35-letnia Małgorzata Sztabik zmaga się z rakiem piersi – HER2-dodatnim, uważanym za jednego z najtrudniejszych do wyleczenia nowotworów piersi. Kobieta przeszła leczenie przedoperacyjne i operacje. Niestety, po zabiegu okazało się, że została wyleczona w 80 proc. To choroba resztkowa, z którą zmaga się wiele pacjentek.

– W ramach NFZ miałam dostęp do leczenia pooperacyjnego trastuzumabem, ale ta terapia nie przyniosła u mnie oczekiwanych efektów. Mój lekarz zaproponował mi leczenie nowoczesnym lekiem (ado-trastuzumab emtansine) przeznaczonym dla takich osób jak ja – opowiada Małgorzata Sztabik. – Byłam zdziwiona, gdy okazało się, że ta terapia nie jest dla mnie refundowana i jeśli chcę się wyleczyć, muszę za nią zapłacić z własnej kieszeni. Pomyślałam, że za wszelką cenę musze zdobyć te pieniądze – opowiada kobieta. – Rozpoczęłam zbiórkę z fundacją – opowiada.

Kwota była niebagatelna, bo aż 290 tys. zł. – Mam już na leczenie więcej niż połowę. Suma się pewnie powiększy, jak przyjdzie rozliczenie z jednego procentu. Cała kwotę muszę zdobyć do marca, bo wtedy kończy się moje leczenie – mówi Małgorzata Sztabik. Czy przyniosło oczekiwane efekty? Tego jeszcze nie wiadomo. – W Polsce nie wykonuje się takich badań, a wysłanie próbek za granicę to wydatek rzędu 1500 zł. W momencie, kiedy zbieram na leczenie, nie mogę wydać takiej sumy na badania. Ale czuję się dobrze, więc liczę, że efekty terapeutyczne są – opowiada kobieta.

Ważna diagnostyka

Nie zawsze jednak udaje się zwalczyć nowotwór do końca. Onkolodzy mówią wówczas, że mamy do czynienia z chorobą resztkową. Z badań wynika, że dotyczy ona 20 proc. kobiet z nowotworem piersi. Częściej wtedy, gdy jest on wykrywany w bardziej zaawansowanym stadium. Onkolodzy wskazują, że takich może być więcej, bo zauważają, że w czasie pandemii chorzy później trafiają do lekarza. Niektórzy dopiero wtedy, gdy choroba jest już w zaawansowanym stadium.

– Obecnie, z uwagi na pandemię, obserwujemy wzrost liczby bardziej zaawansowanych raków piersi, ale w porównaniu z innymi nowotworami sytuacja nie jest aż tak dramatycznie zła. W innych nowotworach, by rozpoczęła się kompleksowa diagnostyka, np. chirurgiczna czy endoskopowa, pacjent musiał otrzymać skierowanie od lekarza rodzinnego, co na wielu etapach było bardzo utrudnione. W przypadku raka piersi pacjentki, pomimo ograniczeń w dostępie do badań przesiewowych, często na własną rękę, nierzadko prywatnie, wykonywały badania diagnostyczne, gdy coś je zaniepokoiło i w przypadku wykrycia choroby nowotworowej zdecydowanie przyspieszało to postępowanie onkologiczne – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

Czytaj więcej

Obecnie zdecydowana większość nowotworów wykrywana jest w zaawansowanym stadium
Nowotwory nie czekają cierpliwie

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet i stanowi ok. 23 proc. wszystkich zachorowań. Jest też odpowiedzialny za 14 proc. zgonów spowodowanych rakiem u kobiet. Co roku rozpoznaje się go u 19 tys. kobiet, co oznacza, że dziennie dowiaduje się o nim 50 kobiet, a 15 umiera. Według raportu Narodowego Instytutu Zdrowia-PZH w latach 2010–2016 współczynnik zgonów z powodu tego nowotworu zwiększył się u nas o 7,2 proc.

– Rak piersi występuje coraz częściej zarówno z powodów epidemiologicznych, jak i dlatego, że wykrywany jest często na bardzo wczesnym etapie, który de facto mógłby do końca życia danej kobiety nie stanowić dla niej zagrożenia. Obecnie na świecie jest on najczęstszym nowotworem u kobiet – mówi prof. Wysocki.

W zależności od miejsca występowania wyróżnia się raka wewnątrzzrazikowego, wewnątrzprzewodowego, rdzeniastego, koloidowego, cewkowatego i zapalnego. Z kolei ze względu na aktywność receptora guza raka piersi dzielimy na raka hormonozależnego, raka HER2-dodatniego i raka potrójnie ujemnego.

HER2-dodatni kiedyś był nowotworem o najgorszym rokowaniu. To teraz się zmieniło, bo dzięki terapiom celowanym rokowania dla chorych diametralnie się poprawiły. Teraz najtrudniejsze w leczeniu są nowotwory potrójnie ujemne.

Choroba resztkowa

– U pacjentek z rakiem piersi stosuje się coraz częściej leczenie przedoperacyjne, którego zadaniem jest zmniejszenie zaawansowania choroby, aby u chorych z nieoperacyjnym rakiem piersi w ogóle możliwe było przeprowadzenie zabiegu operacyjnego lub, u chorych z mniej zaawansowanym nowotworem, możliwe było przeprowadzenie zabiegu oszczędzającego, pozwalającego na zachowanie piersi – tłumaczy prof. Wysocki. – Niezwykle ważne jest to, co patolog wykryje po leczeniu przedoperacyjnym, w usuniętych przez chirurga tkankach. Jeżeli w obrębie tych tkanek nie ma żadnej żywej komórki nowotworowej, to praktycznie możemy stwierdzić, że całkowicie wyeliminowaliśmy z organizmu chorobę nowotworowa, nawet jeżeli schowałaby się w innych obszarach w organizmie w postaci tzw. mikroprzerzutów. Jeżeli natomiast stwierdzane są jeszcze żywe komórki nowotworowe, to wiemy, że leczenie przedoperacyjne nie było w 100 proc. skuteczne i jeżeli gdzieś w organizmie były mikroprzerzuty, to na pewno nie zostały w pełni zniszczone. W takiej sytuacji ryzyko odnowienia się choroby nowotworowej jest wysokie i taka chora powinna otrzymać odpowiednie leczenie pooperacyjne oparte na lekach o innym mechanizmie działania niż te, które zastosowano przed operacją – wyjaśnia.

W różnych typach nowotworów leczenie przedoperacyjne i pooperacyjne wygląda inaczej. W przypadku raków potrójnie ujemnych stosuje się chemioterapię przed i chemioterapię po – tylko inną. W przypadku raków hormonozależnych – przede wszystkim hormonoterapię.

– W przypadku raków HER2 dodatnich w ramach leczenia przedoperacyjnego stosuje się agresywną wielolekową chemioterapię skojarzoną najczęściej z dwoma lekami anty-HER2. Jeżeli u chorych z takim nowotworem stwierdzana jest po operacji tzw. choroba resztkowa (żywe komórki nowotowrowe), to po zabiegu należy zastosować nową generację leków anty-HER2, o unikalnym mechanizmie działania. Problem w tym, że do tej nowej generacji leków anty-HER2 stosowanych w leczeniu pooperacyjnym polskie pacjentki nie mają dostępu. Mogą dostać te leki, dopiero kiedy będą miały wykryte przerzuty, czyli będą miały już chorobę nieuleczalną. Natomiast nie mogą tych leków otrzymać po to, aby właśnie tych przerzutów w przyszłości nie miały. Czyli zamiast otrzymać dostęp do leków w momencie, kiedy chore mogą być wyleczone, otrzymują te leki w momencie, kiedy jest już za późno na wyleczenie. Polskie chore na HER2-dodatniego raka piersi mają stwierdzaną chorobę resztkową tak samo często jak pacjentki w innych krajach Europy Zachodniej, ale w odróżnieniu od nich, nie mają szansy na dostęp do terapii, która zwiększy ich szansę na całkowite wyleczenie – mówi prof. Wysocki. I podkreśla, że takiego leczenia w skali kraju mogłoby potrzebować rocznie ok. tysiąca chorych.

Co z leczeniem?

1 stycznia 2020 r. lek podawany w przypadku wystąpienia choroby resztkowej trafił na listę leków refundowanych. Ale nie był na niej zbyt długo. „Z wielkim niedowierzaniem przyjęłam informację, że z listy leków refundowanych zniknęły farmaceutyki, stosowane przy rozsianym HER2-dodatnim raku piersi" – napisała w interpelacji poselskiej skierowanej do Ministerstwa Zdrowia posłanka PSL Urszula Nowogórska. „Wprowadzona zmiana i wykreślenie tego leku z listy leków refundowanych jest w mojej ocenie sprzeczne z polityką walki z nowotworami. Dlatego zwracam się do Pana Ministra o natychmiastowe działania, mające na celu ponowne wpisanie wspomnianego specyfiku na listę leków refundowanych oraz umożliwienie tym samym wielu kobietom walki o ich zdrowie i życie" – podkreśla.

To oznacza, że trzeba mocno się na trudzić, by pacjentka, która potrzebuje takiego leczenia, właśnie je otrzymała.

Część chorych może otrzymać go w ramach badań klinicznych. Ale taki dostęp jest rekomendowany dla wąskiej, ściśle określonej grupy pacjentów, i to tylko w pojedynczych ośrodkach w Polsce. Drugim rozwiązaniem jest samodzielne finansowanie.

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski w odpowiedzi na interpelację poseł Nowogórskiej zwraca uwagę, że m.in. trastuzumab emtanzyna jest podawana „w drugiej lub trzeciej linii leczenia, a w pierwszej, tylko gdy była stosowana terapia przedoperacyjna lub uzupełniająca trastuzumabem i czas od jej zakończenia do nawrotu wynosi nie więcej niż 12 miesięcy".

Minister Miłkowsk podkreśla, że 24 maja 2021 r. minister zdrowia wydał komunikat w sprawie programu lekowego ,,Leczenie raka piersi", zgodnie z którym do czasu zmiany w programie w tym zakresie w przypadku pacjenta kwalifikującego się do leczenia lapatynibem z kapecytabiną lub trastuzumabem emtanzyna w przerzutami do OUN z HER2-dodatnim rakiem piersi świadczeniodawca prowadzący program lekowy ,,Leczenie chorych na raka piersi (ICD 10 C50)" powinien wystąpić do ministra zdrowia z wnioskiem o wyrażenie zgody na kwalifikację do programu.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w rekomendacji wydanej w listopadzie 2020 r. stwierdza, że uważa za nieuzasadnione finansowanie ze środków publicznych tej technologii. Jednym z powodów podawanych przez Agencję jest wysokie ryzyko działań niepożądanych. – Ten lek nie jest bardziej niebezpieczny niż inne w leczeniu onkologicznym. Ani z punktu widzenia logistycznego, ani bezpieczeństwa pacjenta nie stanowi on istotnego zagrożenia dla pacjentek, a może im dać coś, co jest najważniejszym celem w leczeniu onkologicznym – całkowite wyleczenie – mówi prof. Wysocki. – Jedynym problemem, z którego wynika brak refundacji, jak zawsze jest kwestia kosztów. Należy sobie zatem zadać pytanie, czy nie jest taniej leczyć pacjentki przez kilka miesięcy po operacji, aby je całkowicie wyleczyć, niż nie dać im takiej szansy i stosować potem przez wiele lat znacznie droższe terapie paliatywne? – pyta ekspert.