Rozwój e-medycyny i innowacyjnych technologii pozwolił w okresie lockdownu skutecznie leczyć chorych z cukrzycą. Dzięki nowoczesnym systemom monitorowania glikemii poziom wyrównania metabolicznego u pacjentów był lepszy – mówili uczestnicy debaty „Walka z cukrzycą – epidemia XXI w. Spojrzenie systemowe i pacjenckie", zorganizowanej przez „Rzeczpospolitą" wspólnie z Instytutem Studiów Wschodnich.

Przełom w leczeniu

– Pandemia w pewnym sensie była akceleratorem dla postępu w e-zdrowiu, a przyspieszenie i rozwinięcie teleporad sprawiło, że wielu pacjentów z cukrzycą nie pozostało bez opieki – mówiła prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prorektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Podkreśliła, że o ile nowe technologie są rewolucją XXI w., o tyle największym postępem w leczeniu cukrzycy w ostatnim dziesięcioleciu są systemy monitorowania glikemii. – Dzięki nim pacjent ma może skorzystać w pełni z opieki diabetologicznej, a lekarz ma wgląd w glikemię, co jest podstawą dyskusji podczas wizyty w poradni – tłumaczyła.

Według prof. Małgorzaty Myśliwiec, kierownika Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, systemy ciągłego monitorowania glikemii są w leczeniu cukrzycy przełomem na miarę wynalezienia insuliny. Tłumaczyła, że w czasie lockdownu rozwiązania te pozwalały lekarzom na stałą kontrolę stanu pacjentów znajdujących się w domu poprzez wgląd w raporty z ich urządzeń, a także na szybką interwencję. Sprawdzały się również w opiece nad chorymi z Covid-19, ponieważ można było kontrolować ich stan na odległość, bez ryzyka zakażenia. Zdarzało się, że do ośrodka prof. Myśliwiec trafiały osoby, u których cukrzycę typu I zdiagnozowano podczas hospitalizacji związanej z Covid-19: – Staraliśmy się nie przekazywać ich do oddziałów zakaźnych, tylko do diabetologicznych. W izolatce pacjent uczył się zasad kontroli glikemii i gdy wychodził do domu, można go było monitorować i leczyć na odległość. Bez pandemii wprowadzenie tych systemów i leczenia zdalnego zajęłoby nam pewnie kilka lat – mówiła prof. Myśliwiec.

Dr Jakub Gierczyński, ekspert systemów ochrony zdrowia i – podobnie jak prof. Zozulińska-Ziółkiewicz i prof. Myśliwiec – współautor raportu „System ciągłego monitorowania glikemii metodą skanowania 2021. Dostępność w Polsce – stan obecny i konieczne kierunki zmian", zauważył, że podczas gdy liczba świadczeń diabetologicznych u dzieci w 2020 r. wzrosła w stosunku do roku poprzedniego o 25 proc. (z 34 tys. do 43 tys.), a liczba pacjentów zwiększyła się w tym czasie o 1744 (z 15,1 tys. w 2019 r. do 16 844 w 2020 r.), to w diabetologii dorosłych spadła w tym samym czasie o 25 proc. Jego zdaniem przyczyną spadku liczby konsultacji był brak refundacji systemów monitorowania glikemii u pacjentów dorosłych, przekładający się na znacznie rzadsze ich stosowanie przez tych chorych.

– Powinno się je [dane dotyczące ilości kontaktów lekarz–pacjent w czasie pandemii – przyp. red.] poważnie rozważyć podczas podejmowania decyzji dotyczących rozszerzenia refundacji. Jaskółką jest projekt rozporządzenia, który przewiduje refundację systemów monitorowania glikemii dla dzieci z cukrzycą wtórną, czyli ok. 500 pacjentów w Polsce – mówił dr Gierczyński.

dla matki i dziecka

Prof. Myśliwiec podkreśliła, że w 2011 r. zrefundowano osobiste pompy insulinowe u pacjentów do 26. roku życia, w 2018 r. nastąpiła refundacja sensorów do ciągłego monitorowania glikemii u pacjentów leczonych osobistymi pompami insulinowymi i ze świadomością hipoglikemii, a jesienią 2019 r. – refundacja sensorów do monitorowania glikemii poprzez skanowanie. Wciąż jednak są grupy pacjentów, które powinny być pilnie objęte taką refundacją. – Chodzi o kobiety ciężarne z cukrzycą typu I i nabywające cukrzycę w trakcie ciąży, które muszą być leczone insuliną. Zastosowanie systemów monitorowania glikemii to korzyść nie tylko dla matki, ale też dla dziecka – tłumaczyła prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. Zgodziła się z prof. Myśliwiec, że drugą grupą, u której refundacja tych rozwiązań powinna być kontynuowana, są pacjenci pediatryczni, którzy osiągają pełnoletność i tracą prawo do refundacji. Specjalistki są zdania, że odbieranie refundacji w tej grupie pacjentów jest krzywdzące dla samych chorych i niekorzystne dla systemu: – Jeżeli młodzi ludzie po 18. roku życia będą mieli dużo gorsze pomiary glikemii, to wszelkie osiągnięcia terapeutyczne uzyskane w okresie dzieciństwa i nastoletniości pójdą na marne.

– Z danych RWD (Real World Data) opublikowanych przez nasz zespół wspólnie z jedną z firm medycznych wynika, że Polacy bardzo dobrze korzystają z nowoczesnych systemów monitorowania glikemii i mają pod tym względem dużo lepsze rezultaty niż pacjenci z innych krajów – zaznaczył dr Gierczyński. Podkreślił także, że stosowanie nowoczesnych wyrobów medycznych przekłada się na ograniczenie kosztów ochrony zdrowia, a przede wszystkim na poprawę stanu zdrowia populacji. – Wagę tych rozwiązań potwierdziła m.in. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W raporcie pokontrolnym NIK z 2019 r. stwierdzono jednak, że obowiązujące zasady refundacji wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie utrudniają do nich dostęp. Kryteria refundacji bywają często zawężone np. wg grup wiekowych, co prowadzi do nieuzasadnionych medycznie ograniczeń – tłumaczył.

Z ekspertami zgodziła się Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. – Nowoczesne technologie do samokontroli i monitorowania glikemii cukrzycy to rozwiązania, które zrewolucjonizowały prowadzenie i właściwe leczenie tej choroby. Nie chodzi tylko o wygodę, ale także o to, że pacjent dużo lepiej zarządza swoją chorobą, wie, co go czeka, i może podjąć stosowne decyzje, co zrobić z poziomem cukru, który u niego występuje, uczy się swojego organizmu. Te systemy nie mają żadnych wad oprócz tego, że nie są refundowane u wszystkich, którzy by ich potrzebowali – tłumaczyła przedstawicielka pacjentów. Dodała, że sama teleporada i zdalne metody kontaktowania się z lekarzem są lepiej odbierane przez pacjentów młodszych, bardziej obytych z nowoczesnymi technologiami. – Są takie zjawiska w cukrzycy, które wymagają opieki bezpośredniej. Za pomocą teleporady nie da się, na przykład, rozwiązać problemu stopy cukrzycowej. Osoby starsze, zaawansowane wiekiem, z bardziej zaawansowaną cukrzycą, wolałyby wrócić do porad stacjonarnych, co się właśnie dzieje – tłumaczyła Anna Śliwińska.

Niskie koszty refundacji

Dr Jakub Gierczyński wskazał, że koszty refundacji systemów monitorowania glikemii nie przekraczają możliwości budżetowych płatnika. Jak wyjaśniał, już dziś na leczenie cukrzycy NFZ przeznacza ok. 2 mld zł rocznie. Drugie tyle pochłania leczenie jej powikłań. Same hospitalizacje z powodu hipoglikemii kosztują kilkadziesiąt milionów złotych rocznie, podczas gdy przy prawidłowej kontroli hipoglikemia nie powinny się one zdarzać. Ekspert tłumaczył, że nowoczesne monitorowanie glikemii jest na tyle efektywne kosztowo, że zaoszczędzone pieniądze Fundusz może wydać lepiej, wspierając w ten sposób pacjentów chorych na cukrzycę.

– Bez wątpienia refundacja systemów monitorowania glikemii jest efektywną kosztowo inwestycją w zdrowie pacjentów z cukrzycą. W 2020 r. NFZ wydał na refundację tych urządzeń ok. 42 mln zł, co stanowiło tylko 3,5 proc. wydatków NFZ tytułem refundacji wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (1,2 mld zł). Dzięki temu ok. 10 tys. chorych mogło być optymalnie leczonych, także w czasie pandemii. Jak pokazują publikacje oparte o dane kliniczne, nie tylko zwiększyło to efekty zdrowotne, ale prowadziło do zmniejszenia liczby powikłań. Dlatego pacjenci, klinicyści i eksperci systemowi słusznie wnioskują o poszerzenie refundacji publicznej systemów monitorowania glikemii dla najbardziej potrzebujących chorych – wyjaśnił Gierczyński.

Dr n. med. Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, dodał, że cukrzyca jako choroba cywilizacyjna i niezakaźna pandemia XXI w. jest częstym przedmiotem obrad komisji. Podkreślił, że w ciągu ostatniego dziesięciolecia w jej leczeniu odnotowano ogromny postęp, a sytuacja polskich chorych jest o wiele lepsza niż na początku ubiegłej dekady, kiedy nie mieli dostępu do refundowanych nowoczesnych leków.

– Wiele nowoczesnych terapii zostało w ostatni0 zrefundowanych, wprowadzono wiele możliwości terapeutycznych i diagnostycznych. Tu należy podkreślić rolę ministra Macieja Miłkowskiego, który był otwarty na te problemy i zawsze starał się je rozwiązywać. Oczywiście, jak jest dobrze, to chce się więcej. Zdecydowanie jestem zdania, że refundację leków należy rozszerzać. To inwestycja, która zwróci się w przyszłości w postaci braku powikłań. Uważam, że w relatywnie szybkim tempie powinniśmy znaleźć pieniądze na to, by wprowadzać systemy monitorowania glikemii dla kolejnych grup pacjentów, a następnie dla wszystkich z cukrzycą typu I, a w kolejnym kroku dla znacznej części z cukrzycą typu II. To będzie kosztowało, ale liczba powikłań spadnie i przyniesie duże oszczędności. Po kilku latach wzrostu kosztów będziemy obserwować ich systematyczny spadek – przekonywał Tomasz Latos.

Według ekspertów potencjalnym źródłem finansowania refundacji dla kolejnych grup chorych – poza tym podstawowym, czyli budżetem NFZ – mogą być dochody z tzw. podatku cukrowego. Opłata ta funkcjonuje w Polsce od 1 stycznia 2021 r., a wpływy z jej tytułu stanowią w 96,5 proc. przychód Narodowego Funduszu Zdrowia, podczas gdy pozostałe 3,5 proc. trafia do budżetu państwa. Zdaniem ekspertów wykorzystanie części środków z opłaty cukrowej na finansowanie systemów pomiaru glikemii byłoby zgodne z intencją ustawodawcy, przyczyniłoby się do dalszej poprawy opieki nad chorymi z cukrzycą.

Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia:

Przy wprowadzaniu do refundacji wnioskodawca wskazuje na koszty swojego produktu leczniczego czy wyrobu medycznego w porównaniu z komparatorem lub standardową opieką medyczną. Analizowane są również koszty alternatywne uniknięcia hospitalizacji, leczenia powikłań, zmiany schematu leczenia czy monitorowania w przypadku wprowadzenia nowych technologii medycznych. W przypadku systemów do monitorowania stężenia glukozy metodą skanowania w latach 2017 i 2018 zdecydowały negatywne oceny Rady Przejrzystości. Rada nie zalecała wprowadzania do refundacji tych wyrobów. Pomimo takich rekomendacji od 2019 roku Ministerstwo Zdrowia wprowadziło produkty FGM do refundacji dla populacji dziecięcej z cukrzycą typu 1. z bardzo dobrze monitorowaną glikemią przy co najmniej ośmiu pomiarach. W bieżącym roku planowane jest rozszerzenie tej populacji o pacjentów dziecięcych z cukrzycą typu 3. oraz innych dzieci, które niezbędnie muszą monitorować stan glikemii z powodu posiadanych chorób rzadkich i ultrarzadkich. W najbliższym czasie nie widzę możliwości wprowadzenia do systemu refundacji kolejnych grup ze względów kosztowych i analiz wpływu na budżet. Mamy aktualnie jednego wnioskodawcę, który dyktuje warunki cenowe. Jeśli propozycje cenowe albo od aktualnego wnioskodawcy, albo od nowych firm będą co najmniej pięciokrotnie niższe, to na pewno Ministerstwo Zdrowia będzie analizowało możliwość wprowadzenia kolejnych grup do refundacji.