Testy na koronawirusa – więcej nie znaczy lepiej

Na przykład, wraz z otwieraniem kolejnych laboratoriów, rosną nasze możliwości przeprowadzania testów diagnostycznych na obecność koronawirusa. Obecnie robimy ich już około 1,5 tys. dziennie. To z kolei powoduje, że pojawiają się pytania „dlaczego nie zrobimy jak Korea i nie zaczniemy testować wszystkich?” oraz sugestie, że z epidemią może lepiej byłoby walczyć nie zamykaniem wszystkiego co się da a przesiewowym, masowym testowaniem.

Pomińmy na razie kwestie techniczno-logistyczne, czyli czy w ogóle jesteśmy w stanie masowe testy przeprowadzić i skupmy się na trochę innym, równie problematycznym aspekcie. Test diagnostyczny może mieć dwa wyniki – pozytywny wskazujący na obecność choroby i negatywny w przeciwnym przypadku. Jednak żadne testy nie mają stuprocentowej skuteczności w oddzielaniu zdrowych od chorych. Zdarzają się przypadki, w których u osób chorych test daje wynik negatywny a także przypadki osób zdrowych z dodatnim wynikiem. Dlatego też, ze statystycznego punktu widzenia, testy diagnostyczne mają nie dwa a cztery możliwe wyniki: prawdziwie pozytywny (pozytywny wynik u osoby chorej), prawdziwie negatywny (negatywny wynik u osoby zdrowej), fałszywie pozytywny (pozytywny wynik u osoby zdrowej) oraz fałszywie negatywny (negatywny wynik u osoby chorej). Na podstawie tych wyników oblicza się dwie podstawowe statystyki określające jak skuteczne są testy: wrażliwość, czyli prawdopodobieństwo, że test osoby chorej da wynik pozytywny oraz specyficzność czyli prawdopodobieństwo, że test osoby zdrowej da wynik negatywny.

Biorąc powyższe pod uwagę, łatwo dojść do wniosku, że w sytuacji gdy w populacji stosunek chorych do zdrowych jest niewielki (a z taką sytuacją mamy do czynienia w przypadku COVID-19 w Polsce) masowe testy będą przeprowadzane przede wszystkim na osobach zdrowych, a większość pozytywnych wyników będzie wynikami fałszywymi.

Na chwilę obecną dostępność oszacowań wrażliwości i specyficzności stosowanych testów jest niewielka i zapewne obarczona błędem, ale skorzystać możemy z niedawnej publikacji naukowców z Uniwersytety z Guangzhou, którzy wrażliwość swojego testu oszacowali na 89%, a specyficzność na 90%. Oznacza to, że na 10 testów zrobionych osobom zdrowym będziemy mieli średnio 9 wyników negatywnych i 1 pozytywny, a na 10 testów zrobionych osobom chorym 9 wyników pozytywnych i 1 negatywny.

Co to oznacza w sytuacji gdy chcielibyśmy przeprowadzać testy przesiewowo? Zobrazujmy to sobie na przykładzie. Co by się stało, gdybyśmy wszystkim Polakom zrobili test na koronawirusa przy założeniu, że zarażona jest jedna na tysiąc osób? Otrzymalibyśmy wtedy blisko 3,8 mln pozytywnych wyników, z czego jednak tylko około 34 tys., czyli niecały jeden procent byłoby wynikami prawdziwie pozytywnymi. Czyli innymi słowy, średnio, na 100 pozytywnych wyników testu zaledwie jedna osoba byłaby rzeczywiście chora. Nawet jeśli założylibyśmy dużo lepsze parametry testów, na przykład po 99% wrażliwości i specyficzności to wciąż wśród 100 osób z pozytywnym wynikiem zaledwie 9 byłoby rzeczywiście zarażonych koronawirusem.

W przypadku testów diagnostycznych o niewystarczająco wysokich wartościach wrażliwości i specyficzności często stosowaną procedurą jest kilkukrotne testowanie tej samej osoby, czyli na przykład potwierdzanie wyniku pierwszego testu drugim. Takie podejście, w zależności od przyjętej strategii, pozwala na znaczne ograniczenie liczby wyników fałszywie pozytywnych albo fałszywie negatywnych, ale nigdy obu naraz. Wynik fałszywie negatywny jest w omawianym przypadku bardziej problematyczny (lepiej leczyć i izolować zdrowego niż nie leczyć i nie izolować chorego), więc jedynym sensownym rozwiązaniem przy wielokrotnym testowaniu byłaby eliminacja wyników fałszywie negatywnych, co równocześnie doprowadziłoby do zwiększenia częstotliwości wyników fałszywie pozytywnych, a więc jeszcze pogorszyło sytuację opisaną wyżej.

Przytoczony przykład pokazuje, że powszechne, masowe testowanie obarczyłoby system ochrony zdrowia przypadkami zdrowych osób, które trzeba byłoby traktować jako zarażone i przymusowo leczyć lub izolować. Należy pamiętać, że mimo iż lekkie przypadki COVID-19 (a tak zapewne byłyby klasyfikowane osoby z fałszywie pozytywnymi wynikami) nie muszą być hospitalizowane to wciąż każdy dodatni wynik testu musiałby zostać w jakiś sposób oceniony. Na chwilę obecną tylko lekarze mają prawną możliwość by podjąć decyzję czy dana osoba może być poddawana leczeniu w ramach izolacji w warunkach domowych, czy musi zostać poddana hospitalizacji. Ponadto każda osoba z pozytywnym wynikiem musiałaby być traktowana jako mogąca potencjalnie zarażać, a więc procesowana z zachowaniem wszelkich środków ostrożności: izolatek, maseczek, kombinezonów, transportu karetką. System ochrony zdrowia oraz służby sanitarne już teraz działają na mocno zwiększonych obrotach, brakuje kadr, sprzętu, środków ochronnych, diagnostyka zajmuje odpowiednio więcej czasu ze względu na koniczność zachowania szczególnych środków ostrożności. A przecież prognozy epidemiologiczne nie wskazują, żeby sytuacja miała się w najbliższym czasie poprawić. Dlatego dodatkowe obciążanie sytemu ochrony zdrowia i służb sanitarnych tysiącami zdrowych stwarzałoby zagrożenie, że zabraknie środków czy też możliwości by pomóc tym, którzy naprawdę tego potrzebują.

Dodatkowo, duża częstotliwość wyników fałszywie pozytywnych zaburza wskaźniki śmiertelności oraz częstotliwości występowania powikłań, co może uśpić czujność zarówno społeczeństwa jak i władz. Nie do końca jasne jest także, czy po przebyciu COVID-19 stajemy się w stu procentach odporni na ponowne zarażenie. Zapewne jednak takie przeświadczenie jest powszechne. Dlatego duża część zdrowych ludzi z pozytywnymi wynikami mogłaby żyć w przeświadczeniu o własnej odporności i przestać stosować się do zaleceń, na przykład, co do pozostania w domu, czy ograniczenia kontaktów z innymi. Mogłaby też bagatelizować objawy choroby (jeśli takie by wystąpiły) sądząc, że są to objawy zwykłego przeziębienia czy grypy.

Innym argumentem przeciw przesiewowym testom jest to, że nawet jeśli zbadalibyśmy dużą część populacji to za kilka, kilkanaście dni i tak należałoby te testy powtórzyć, gdyż biorąc pod uwagę szybkość z jaką rozprzestrzenia się SARS-CoV-2, w tym czasie osoby z ujemnym wynikiem mogłyby zdążyć się zarazić.

Dlatego też testy powinny być przeprowadzane u określonych grup docelowych, czyli u osób z objawami lub osób u których wywiad środowiskowy wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo zarażenia. Takie są obecnie zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i takie procedury stosowane są w Polsce. Wprowadzenie testów przesiewowych miałoby sens wyłącznie w sytuacji znacznego przyrostu liczby przypadków, więc miejmy nadzieję, że nigdy nie zdecydujemy się ich stosować.