Co to jest stwardnienie rozsiane i czym się charakteryzuje?

Stwardnienie rozsiane (SM) jest chorobą neurologiczną, która dotyka najczęściej osoby między 20. a 40. rokiem życia. Jej istotą jest powstawanie w w mózgu i rdzeniu kręgowym rozsianych ognisk zapalnych, które następnie stają się zmianami neurodegeneracyjnymi i prowadzą do szeregu objawów neurologicznych: zaburzeń równowagi, widzenia, czucia, niedowładów nóg lub rąk, zaburzeń pracy pęcherza czyli trudności z utrzymaniem lub oddaniem moczu, a także zaburzeń poznawczych czyli pogorszenia pamięci i kojarzenia. Całość tych objawów prowadzi do powstania niesprawności pacjenta.

Wyróżniamy trzy typy stwardnienia rozsianego. Najczęstszą postacią choroby jest rzutowo-remisyjne stwardnienie rozsiane, które charakteryzuje się epizodami nowych lub pogarszających się objawów neurologicznych (tzw. rzutami), po których następują okresy poprawy. U około 85 proc. osób z SM początkowo rozpoznaje się tę postać. Pierwsze rzuty często ustępują samoistnie, co sprawia niestety, że wielu pacjentów przestaje szukać pomocy lekarza i nie podejmuje leczenia w tym momencie. Po kolejnych rzutach pozostają jednak deficyty neurologiczne, a u wielu z tych osób, postać rzutowo-remisyjna przechodzi z czasem (po kilku-kilkunastu latach) w postać wtórnie postępującą, w której nie ma już rzutów, ale dochodzi do stałego pogarszania się niesprawności. U 15 proc. pacjentów stwierdza się postać pierwotnie postępującą – charakteryzującą się stale pogarszającymi się objawami, zazwyczaj bez wyraźnych rzutów i okresów remisji. Ta postać częściej dotyka starszych pacjentów i dominującym jej objawem jest niedowład kończyn dolnych. W naturalnym przebiegu SM, czyli bez leczenia, choroba postępuje w sposób ciągły i prowadzi do utrwalonej niesprawności.

Lekarze podkreślają, że w leczeniu stwardnienia rozsianego najważniejszy jest czas.

Czas jest krytycznie ważny, bo stwardnienie rozsiane jest, w swoim naturalnym przebiegu, chorobą postępującą. Zmiany zapalne w centralnym układzie nerwowym powstają wskutek procesów chorobowych zależnych od autoimmunizacji. Oznacza to, że układ odpornościowy, którego zadaniem jest walka z wirusami, bakteriami i innymi patogenami, zaczyna się mylić i rozpoznaje elementy własnego ciała jako obce. W SM jako obcy element rozpoznawana jest melina czyli substancja, która otacza włókna nerwowe w centralnym układzie nerwowym oraz oligodendrocyty czyli komórki, które wytwarzają mielinę. Komórki układu odpornościowego atakują mielinę, co powoduje jej uszkodzenie i prowadzi do zaburzeń przewodzenia bodźców w mózgu i w rdzeniu kręgowym. Stąd wynikają objawy choroby. Dlatego zmiany zapalne trzeba przerwać jak najszybciej, bo im trwają dłużej, tym więcej z nich ulega przekształceniu w zmiany neurodegeneracyjne. Te zmiany są już nieodwracalne, bo centralny układ nerwowy,  w sposób naturalny, nie ma zdolności do regeneracji. Wszystkie leki, jakimi dysponujemy aktualnie w leczeniu stwardnienia rozsianego, a mamy ich już co najmniej kilkanaście (w tym kilka nowoczesnych, wysoko skutecznych), są lekami działającymi na procesy zapalne. Nie mamy obecnie możliwości zlikwidowania zmian utrwalonych. Jeśli jednak na początku trwania choroby przerwiemy procesy zapalne, nie dopuścimy do powstania utrwalonych, neurodegeneracyjnych zmian w centralnym układzie nerwowym, i jesteśmy w stanie zapobiec dalszemu rozwojowi choroby. W efekcie przełoży się to  na utrzymanie sprawności pacjenta przez wiele lat.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych nowoczesnego leczenia?

Dostęp do najskuteczniejszych leków jest zdecydowanie niezadowalający. W Polsce leczenie stwardnienia rozsianego oparte jest na dwóch programach lekowych i obowiązuje podział na tzw. 1. 
i 2. linię leczenia. W programie 1. linii znajdują leki podstawowe modyfikujące przebieg choroby, wśród nich są np. wprowadzone już ponad 20 lat temu interferony. Są to leki o umiarkowanej skuteczności, które mogą przynieść pacjentowi pewne korzyści, ale zdecydowanie mniejsze niż leki o wysokiej skuteczności, które znajdują się w programie 2. linii. W Polsce obowiązuje tzw. eskalacyjna strategia leczenia (która była do niedawna stosowana także w niektórych innych krajach), polegająca na tym, że po diagnozie pacjent otrzymuje lek 1. linii, następnie jest obserwowany, tzn. wykonywane są u niego regularne badania rezonansowe i neurologiczne, i jeżeli jego stan neurologiczny pogarsza się, to proponuje mu przejście na leczenie lekami wysoko skutecznymi. Problem polega jednak na tym, że kryteria, które musi spełnić pacjent, żeby przejść na leczenie 2. linii w ramach programów NFZ są bardzo wygórowane – jego stan zdrowia musi się bardzo wyraźnie pogorszyć. To zdecydowanie ogranicza dostęp do leków wysoko skutecznych. Jest to wielka bolączka, o której mówimy od kiedy pojawiły się leki o wysokiej skuteczności w leczeniu SM. W Polsce wymogi przejścia z leczenia 1. linii na leczenie 2. linii są bardziej wymagające niż w innych krajach, a przede wszystkim niż wynika to z zapisów rejestracyjnych tych leków w Agencji Medycznej Unii Europejskiej (EMA). Zresztą wiele z nowoczesnych, wysoko skutecznych leków zostało zarejestrowanych przez EMA jako leki, które powinny być stosowane od razu po diagnozie SM. W Polsce natomiast leki te zostały umieszczone w 2. linii i nie mamy możliwości, żeby stosować je u pacjentów ze świeżym rozpoznaniem stwardnienia rozsianego.

Jest to o tyle istotne, że jeżeli leczenie podstawowe okazuje nieskuteczne i u pacjenta nasilają się objawy neurologiczne, to wówczas nawet te wysoko skuteczne leki też nie działają już tak dobrze, jak działałyby na początku choroby.

W ostatnich miesiącach podjęto w Polsce działania, aby niektóre leki drugoliniowe przenieść do 1. linii, a nowe leki o wysokiej skuteczności od razu umieścić w 1. linii. Działania te są ze wszech miar słuszne, odpowiadają zmianom w strategii leczenia na świecie, w tym aktualnym Europejskim Rekomendacjom  Leczenia SM. Zmiany takie mają zdecydowane poparcie środowisk medycznych, w tym Komisji Medycznej Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, oraz, co jest oczywiste, organizacji pacjentów chorujących na SM.

Czy to oznacza, że wszyscy pacjenci z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym powinni od razu otrzymywać leczenie lekami wysoko skutecznymi?

Tak, a przynajmniej zdecydowana większość z nich, która nie ma przeciwwskazań do ich stosowania.  Strategia eskalacyjna została wprowadzona do leczenia SM wiele lat temu, gdy pojawiły się pierwsze leki o wysokiej skuteczności. Wówczas obawiano się, że mogą one powodować poważniejsze objawy uboczne niż leki podstawowe i dlatego opóźniano ich stosowania w stwardnieniu rozsianym. Ale sytuacja w ostatnich latach zmieniła się diametralnie, mamy już wieloletnie doświadczenia 
w stosowaniu leków o wysokiej skuteczności i wiemy, że są one co najmniej tak samo bezpieczne dla pacjentów jak leki podstawowe. Zostało to udokumentowane w sposób naukowy w wielu badaniach. Przy takim samym bezpieczeństwie, skuteczność leków wysoko skutecznych jest 2-3 razy wyższa niż leków podstawowych. Badania wykazały, że pacjenci, którzy rozpoczynają terapię od leków wysoko skutecznych, mają wyraźnie mniejsze ryzyko progresji choroby i przejścia z postaci rzutowo-remisyjnej SM do postaci wtórnie postępującej niż ci, którzy rozpoczynali od leków podstawowych.

Czy stwardnienie rozsiane można leczyć także za pomocą komórek macierzystych?

Badania nad wykorzystaniem komórek macierzystych obejmują różne dziedziny medycyny, także leczenie stwardnienia rozsianego. Rozróżniamy tutaj dwa rodzaje komórek macierzystych o różnych właściwościach i mechanizmie działania, a przez to wykorzystywane do różnych celów. Pierwszym rodzajem są komórki mezenchymalne – izolowane ze szpiku, z tkanki tłuszczowej lub łożyska. Terapeutycznie wykorzystuje się je w SM poprzez podawanie do kanału kręgowego czyli w najbliższe sąsiedztwo centralnego układu nerwowego. Komórki te produkują bardzo dużo różnych substancji aktywizujących metabolizm innych komórek i zwiększających ich aktywność biologiczną, przez co wywierają silny efekt wspierający procesy życiowe i regeneracyjne. Liczymy więc na to, że zwiększą również przeżywalność oligodendrocytów i wytwarzanie przez nie mieliny, co w efekcie może wspierać  odbudowę osłonek mielinowych. Badania eksperymentalne wykazały też, że komórki mezenchymalne mogą przekształcać się w oligodendrocyty.  Tak więc terapia komórkami mezenchymalnymi jest próbą terapii naprawczej. Ale komórki te mają też właściwości regulacyjne w stosunku do układu odpornościowego i hamują procesy autoimmunologiczne tak istotne w rozwoju SM.

Drugi rodzaj to hematopoetyczne komórki macierzyste czyli komórki krwiotwórcze. Te komórki mogą różnicować się we wszystkie komórki układu odpornościowego, a zatem idea ich stosowania polega na tym, żeby za ich pomocą odtworzyć  układ immunologiczny. Najpierw u pacjenta trzeba zniszczyć układ odpornościowy, głównie szpik, stosując chemioterapeutyki, a następnie wykonuje się przeszczepienie komórek macierzystych hematopoetycznych wcześniej pobranych ze szpiku pacjenta. Z tych przeszczepionych komórek odtwarza się układ immunologiczny i liczymy na to, że będzie to układ prawidłowy, który nie będzie wykazywał reakcji autoagresywnych. Wyniki badań wskazują, iż 
w pierwszych latach po przeszczepie stan chorego się stabilizuje, jednak w kolejnych latach aktywność choroby powraca. Ponadto jest to leczenie mocno interwencyjne, pacjenci są przez pewien czas całkowicie pozbawieni odporności, co wiąże się ze sporym zagrożeniem dla ich zdrowia, a nawet życia.

Terapia komórkami macierzystymi niesie ze sobą wiele nadziei na skuteczniejsze leczenie SM, ale ciągle jeszcze pozostaje terapią eksperymentalną. Potrzebne są dalsze badania, na większych grupach pacjentów, pozwalające na pełne wykorzystanie komórek macierzystych w terapii tej choroby.

Podsumowując naszą rozmowę – co jest najważniejsze w leczeniu stwardnienia rozsianego?

Lecząc pacjenta z SM, chcielibyśmy mieć pewność, że otrzymał on skuteczny lek, który zahamuje 
u niego postęp choroby. Najważniejsze jest jak najszybsze zatrzymanie procesów zapalnych, a tym samym zapobiegnięcie powstaniu utrwalonych, nieodwracalnych zmian w centralnym układzie nerwowym. Ogromne znaczenie ma także to, żeby pacjent przestrzegał zaleceń lekarza dotyczących farmakoterapii. Zdarza się, że pacjenci zapominają o konieczności codziennego przyjmowanie leków, 
a przeprowadzone badania wskazują na większą zgodność pomiędzy zaleceniami a rzeczywistym stosowaniem leków przez pacjentów w przypadku terapii, które podawane są  rzadziej, np. co pół roku.   

KOMENTARZ

Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego (PTSR)

Wczesne dobre leczenie stwardnienia rozsianego do inwestycja korzystna dla wszystkich

W stwardnieniu rozsianym każdy dzień zwłoki w rozpoczęciu skutecznego leczenia oznacza postęp choroby i pogłębianie się niesprawności, co w rezultacie może doprowadzić do tego, że pacjent nie będzie mógł samodzielnie funkcjonować. Ta choroba działa bowiem cały czas degenerująco na układ nerwowy, nawet jeśli nie widać poważnych objawów czy nie ma poważnych rzutów. Zatem im szybciej zaczniemy leczyć, tym w większej sprawności utrzymamy chorego. Wczesne leczenie jest leczeniem osoby niemalże zdrowej, natomiast gdy opóźnia się rozpoczęcie terapii, leczy się osobę już w jakimś stopniu niesprawną, u której ta niesprawność się nie cofnie.

Ma to ogromne znaczenie nie tylko dla samej osoby chorej i jej rodziny, ale również dla całego społeczeństwa. Osoba nieleczona lub leczona nieskutecznie z czasem staje się niesprawna i musi korzystać z różnych świadczeń, np. rent, co obciąża budżet państwa. Z drugiej strony, jest dowiedzione, że osoby z SM, które są właściwie leczone, znacznie mniej korzystają ze zwolnień lekarskich i normalnie pracują, co pozytywnie przekłada się na gospodarkę kraju. Jeśli więc spojrzymy na aspekt ekonomiczny, jasno widzimy, że opłaca się skutecznie i dobrze leczyć tych chorych.

Niestety w Polsce wczesne, skuteczne leczenie stwardnienia rozsianego pozostaje marzeniem. Chorzy czekają na samą diagnozę często kilka miesięcy, a następnie kolejne kilka miesięcy na włączenie do programu lekowego. Jest to bardzo dalekie od europejskich i światowych standardów. Ponadto konieczne jest poszerzenie programów lekowych o nowe leki, które pojawiają się na rynku. Stwardnienie rozsiane jest chorobą bardzo różnorodną, każdy przypadek jest inny, więc im więcej możliwości terapeutycznych ma lekarz, tym lepiej może dopasować leczenie do konkretnego chorego i zindywidualizować terapię.