Nieprawidłowe praktyki stosowane przez jeden z podmiotów leczniczych z województwa mazowieckiego (zakład opiekuńczo-leczniczy) polegały m.in. na niezapewnieniu w placówce właściwej obsady lekarzy, którzy monitorowaliby całodobowo stan zdrowia pacjentów, zapewniali im ciągłość leczenia oraz nadzorowali proces tego leczenia.
Decyzja została wydana 19 października 2016 r. Rzecznik wskazał, że podmiot, który udzielał świadczeń zdrowotnych w szczególności osobom starszym z wielochorobowością naruszył prawo przez nie zapewnienie pacjentom całodobowej opieki medycznej sprawowanej przez lekarzy. Również wystąpienie pokontrolne Wojewody Mazowieckiego potwierdza, że w podmiocie leczniczym udzielane były całodobowe świadczenia zdrowotne obejmujące swoim zakresem opiekę, która powinna zostać udzielona przez lekarza a nie pielęgniarki czy opiekunki. Rzecznik uważa, że niewystarczająca liczba lekarzy z pewnością miała wpływ na wielokrotne wzywania przez podmiot leczniczy pogotowia ratunkowego do pacjentów, których stan zdrowia się pogorszył.