Krzysztof Landa: Kolejki do zabiegów są niemoralne

Rz: Od początku pracy w resorcie zapowiada pan istotne zmiany w koszyku świadczeń gwarantowanych. Jakiej rewolucji mamy się spodziewać?

Krzysztof Łanda: Zmiany będą dotyczyły przede wszystkim cen. Koszyk to jest fundament systemu, a widać, że był tworzony chaotycznie. Bez szczegółowej weryfikacji koszyka nie ma mowy o żadnej reformie systemu, o wyraźnym zmniejszeniu kolejek. Wytypowaliśmy około 100 świadczeń z priorytetowych dziedzin medycyny, które należy wycenić na nowo. Dla niektórych cen trudno znaleźć uzasadnienie – np. w kardiologii interwencyjnej, okulistyce, ortopedii czy radioterapii. Trudno zrozumieć, dlaczego NFZ płaci 500 zł za rezonans magnetyczny placówce medycznej, a ta zleca go zewnętrznemu podmiotowi, który to badanie wykonuje za 170 złotych. Zakładam, że pieniądze uwolnione z dobrze opłacanych dziedzin posłużą na doinwestowanie tych niedoszacowanych.

Zidentyfikował już pan procedury niedoszacowane?

Głównie chodzi tu o psychiatrię czy pediatrię. Są też problemy wynikające z limitów nakładanych przez NFZ. Przykład bolesnego limitowania? Endoprotezy stawu biodrowego. Oceniając dotkliwość kolejki, trzeba uwzględnić nie tylko wpływ na układ kostny, ale na stan psychiczny i fizyczny człowieka. Utrzymywanie dziewięciomiesięcznej kolejki do endoprotezoplastyki jest po prostu niemoralne.

Chcą państwo jakieś dziedziny medycyny wyłączyć z koszyka, np. balneoterapię?

Na pewno wyłączymy absurdalne świadczenia, jak leczenie nagłej śmierci, zderzenie ze statkiem kosmicznym, leczenie niedoboru selenu i wanadu... Czasem mam wrażenie, że część procedur ktoś wpisał do koszyka dla żartu i do dziś czeka, kiedy dojdzie do porządnego przeglądu i urzędnicy zorientują się, za co są gotowi płacić. Nie będzie podejścia dziedzinowego, ocena będzie dotyczyła poszczególnych świadczeń i technologii medycznych.

Na początku urzędowania zapowiadał pan przegląd całego koszyka świadczeń gwarantowanych, a nie tylko poszczególnych dziedzin.

To jest wciąż mój plan A, ale by go zrealizować, musiałbym zatrudnić kilkudziesięciu specjalistów, podczas gdy w departamencie, który się koszykiem zajmuje, pracuje zaledwie sześciu. Na razie wdrażamy więc plan B, polegający na ocenie wybranych świadczeń we wszystkich dziedzinach medycyny.

Plan weryfikacji świadczeń miał już poprzedni rząd i zlecił to Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Dlaczego nie wykorzystać jej potencjału?

Ta instytucja także nie ma wystarczających sił, by przeprowadzić pełny przegląd procedur. Na 50 pracujących w agencji osób, 11 teoretycznie zajmuje się oceną technologii nielekowych, a w praktyce są oddelegowani do oceny leków. Pozostaje więc tylko sześciu specjalistów w Ministerstwie Zdrowia. To jest dalece za mało, żeby poradzić sobie z całym koszykiem.

Jest pan zadowolony z działania agencji?

Od początku realizuje ona tylko część zadań, do których została powołana. Idea przyświecająca jej powstaniu była taka, że agencja ocenia technologie lekowe za pieniądze od firm i te pozyskane pieniądze miały służyć ocenie technologii nielekowych. Szkopuł w tym, że te pieniądze nie zostały nigdy uruchomione. O ile pion lekowy funkcjonuje, bo ocenę skuteczności leków robią na swój koszt firmy, o tyle za ocenę technologii nielekowych nikt płacić nie chce. Zwykle nie ma bogatego, odpowiedzialnego podmiotu stojącego za nimi. Dlatego właśnie potrzebujemy analityków w resorcie do realizacji tego zadania.

Uważa pan, że źle ukształtowany i niewłaściwie wyceniony koszyk świadczeń gwarantowanych powoduje kolejki w ochronie zdrowia?

Zarządzanie koszykiem ma kluczowe znaczenie dla kolejek. W czasie rządów PO, od 2007 roku budżet NFZ zwiększył się o kilkanaście miliardów złotych, a kolejki się nie zmniejszyły, wręcz przeciwnie. Możemy dołożyć do systemu dowolną ilość pieniędzy, ale bez reformy koszyka świadczeń gwarantowanych one i tak się rozpłyną.

Trudno wprowadzać rozwiązania organizacyjne, jeśli nie idą za nimi pieniądze. Przekonał się o tym pana poprzednik Bartosz Arłukowicz, który chciał skrócić kolejki zmianami organizacyjnymi. Bez efektu.

Są rozwiązania, które mogą przynieść rezultat – na przykład leczenie koordynowane. Chcemy włączyć mniej opłacalną i trudniej dostępną rehabilitację do pakietu kompleksowego leczenia ostrych zespołów wieńcowych. To świadczenia świetnie wycenione, chcemy więc, aby placówka, która przeprowadzała zabieg kardiochirurgiczny, wzięła także później na siebie odpowiedzialność za organizację rehabilitacji tego pacjenta. Podobny, połączony z rehabilitacją pakiet leczenia kompleksowego powstanie też w przypadku endoprotezoplastyki. Odchodzimy od rozliczania pojedynczych zabiegów, bo w efekcie dalsza terapia pacjenta przestaje świadczeniodawcę interesować.

Leczenie kompleksowe przyniesie oszczędności?

W Polsce funkcjonują innowacyjne rozwiązania, które moglibyśmy nawet promować za granicą. Instytut Kardiologii w Aninie wypożycza pacjentowi tani sprzęt rehabilitacyjny do domu i monitoruje, czy wykonuje on ćwiczenia po leczeniu ostrego zespołu wieńcowego. Bardzo skuteczne, tanie i efektywne – pacjenci są bardzo zadowoleni.

Co oprócz koszyka wpływa na kolejki w ochronie zdrowia?

Kolejki wynikają też z różnych innych przyczyn, np. z braku komunikacji na linii pacjent –placówka medyczna–NFZ. Spotykam się z urzędnikami w oddziałach NFZ i zachęcam, by rozmawiali z placówkami medycznymi. Z kolei placówki – by komunikowały się także między sobą i utrzymywały ścisły kontakt z pacjentami. Zdarza się, że chory nie dociera na wyczekiwaną wizytę, bo akurat w jej dniu wypada mu ważna sprawa, np. hospitalizacja. Nie jest w stanie przełożyć terminu, telefon nie odpowiada... Wiele sytuacji wynikających ze względów organizacyjnych powoduje wydłużenie kolejek.

Zapowiadał pan też, że zahamuje wywóz leków za granicę. Jak? Poprzednikowi się to nie udało.

Ludzie są bardzo pomysłowi. Tak bardzo, że żadne zakazy nie zatrzymają równoległego eksportu (leki kupowane na rynku jednego kraju UE, przepakowywane i sprzedawane pod oryginalną nazwą w innym kraju, gdzie cena jest wyższa – red.) tak długo, jak długo będzie on opłacalny. Jedynym rozwiązaniem, które zapobiegnie temu procederowi jest podwyższenie urzędowych cen leków. Jeśli będą one wyższe, to eksport z polskiego rynku za granicę nie będzie się opłacał. Oczywiście nie będzie to miało negatywnego wpływu na ceny leków dla polskich pacjentów, te pozostaną bez zmian.

Państwo ma jakieś dodatkowe środki, by zapłacić za droższe leki?

Chcemy uniknąć zwiększenia wydatków, stosując instrumenty dzielenia ryzyka, jakie przewiduje ustawa refundacyjna. Minister zdrowia niewłaściwie je do tej pory wykorzystywał. Tych mechanizmów jest cała paleta: w porozumieniu z rządem firma się zgadza, by część zysków uzyskanych ze sprzedaży danego leku wpłacać do NFZ. Albo się zgadza, że płatnik zapłaci tylko za podanie leku temu pacjentowi, u którego przyniósł on korzyść zdrowotną. Za pozostałych firma zwróci pieniądze. Przy zastosowaniu każdego z tych mechanizmów jednostkowa faktyczna cena leku wtedy spada, choć cena urzędowa jest wyższa.

Dlaczego właściwie firmy miałyby się zgodzić na zwrot części zarobionych pieniędzy do NFZ? One akurat wcale nie tracą na eksporcie równoległym, bo sprzedaż wzrasta, wszystko jedno na jakim rynku.

Może polskie przedstawicielstwa międzynarodowych firm nie są zainteresowane tymi mechanizmami, ale główne centrale już tak. Spotkałem się z firmami skupionymi w Europejskiej Federacji Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych i są one gotowe ponieść koszty większej marży na leki. Dlaczego? Bo Polska jest krajem referencyjnym dla innych państw UE i ujawniając bardzo niskie ceny urzędowe leków, wpływamy na negocjacje cenowe, które firmy prowadzą w innych krajach. Dlatego przedsiębiorstwa są gotowe negocjować z nami obniżenie cen efektywnych, jeżeli podniesiemy ceny urzędowe.

Nie wpłynie to na wydatki pacjentów?

Nie. Nie wpłynie też na wydatki płatnika.

Co zrobicie państwo, by wyeliminować główny problem stworzony przez ustawę refundacyjną, czyli zwiększenie dopłat pacjentów do leków?

Ta ustawa nie jest tak zła, jak bardzo złe było jej wprowadzanie w życie. Tworzenie list pod ogromną presją, błędna interpretacja i chaotyczne wdrażanie tego prawa. To jest beczka miodu, do której ktoś wlał kilka łyżek dziegciu.

To, że lekarze nie przepisywali leków refundowanych, też było efektem złego wdrażania prawa? Czy piętnowania lekarzy i towarzyszących ustawie protestów?

Myślę, że to akurat był poważny błąd legislacyjny. Nowa procedura ustalania cen leków refundowanych początkowo miała dotyczyć tylko leków nowo wprowadzanych na listy. Niespodziewanie wykreślono cały fragment, który o tym mówił. Okazało się, że wszystkie leki znajdujące się na listach refundacyjnych muszą przejść przez procedurę negocjacji cen. A było na listach bardzo wiele farmaceutyków powszechnie stosowanych poza wskazaniami rejestracyjnymi, ale o ugruntowanej pozycji w lecznictwie. Co więcej, były to w większości leki tanie. Z refundacji wypadły z dnia na dzień. Doszło do szeregu absurdów, na przykład lekarze zaczęli przepisywać pacjentom refundowane antybiotyki tylko wtedy, gdy mogli oprzeć się na badaniach laboratoryjnych. Wykreślenie całego fragmentu z ustawy spowodowało morze nieszczęść, a urzędnicy uparli się, by go nie przywracać. Ten konflikt to był rezultat arogancji, nieumiejętności przyznania się do błędów.