Edukować, leczyć, liczyć

Na takie pytania próbowali odpowiedzieć wybitni specjaliści w czasie debaty pod patronatem „Rzeczpospolitej”. Polscy diabetolodzy i działacze na rzecz chorych na cukrzycę spotkali się z prof. Edwinem Gale’em z brytyjskiego University of Bristol, redaktorem naczelnym naukowego czasopisma „Diabetologia”.

Cukrzyca to choroba, która rzadko jest jedynym schorzeniem pacjenta. W grupie ryzyka są osoby palące, z nadwagą, prowadzące niezdrowy tryb życia. A cukrzyca prowadzi często do poważnych schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Dlatego tak ważna jest edukacja, zarówno osób narażonych na tę chorobę, jak i zdiagnozowanych diabetyków. – Jaka jest wartość edukacji? Mówi prof. Edwin Gale z brytyjskiego University of Bristol. – Oddaje to złota myśl: lecz mnie dzisiaj, a wyleczysz mnie na dzisiaj. Ucz mnie dziś, a nauczysz mnie na całe życie. Polscy pacjenci są podobni do brytyjskich. W obu krajach ludzie mają nadwagę, za dużo palą i niewłaściwie przyjmują leki. Diabetolodzy żartują, że doradzają pacjentom, jak zwiększyć lub zmniejszyć dawkę leków, których ci nie biorą. Średnio jedna tabletka na cztery przepisane ze wskazania cukrzycowego nie jest przyjmowana wtedy, kiedy powinna. 77 proc. zaleconych dawek insuliny jest kupowanych przez pacjentów i tylko 70 proc. pacjenci rzeczywiście przyjmują. Jeżeli zatem wiemy, że cukrzyca to nie tylko sam wysoki poziom cukru, ale też inne aspekty, jak styl życia, dieta, palenie papierosów, to wiadomo, że edukacja będzie miała duże znaczenie. W moim badaniu oceniałem grupę pacjentów, która brała udział w badaniu klinicznym związanym z cukrzycą. Wynik pokazuje, jak duży jest potencjał możliwej poprawy. Pacjenci, którzy mieli najgorzej kontrolowaną cukrzycę, uzyskali największą poprawę w zakresie HBA1C jeszcze przed przystąpieniem do badania. To tak jak z ćwiczeniami fitness: jeśli ktoś jest w dobrej formie, trening nieznacznie poprawi stan jego zdrowia. Natomiast gdy ktoś nie ćwiczył w ogóle i zaczął uprawiać sport, odczuje ogromną, pozytywną zmianę – stwierdza profesor.

[srodtytul]Tańsze są koszty edukacji niż leczenia [/srodtytul]

Czy edukacja jest efektywna kosztowo? – zastanawia się prof. Gale. – Trudno oddzielić jej koszty i korzyści z niej płynące od innych aspektów opieki nad pacjentem. Dlatego bardzo trudno wykazać, że edukacja przynosi korzyści finansowe. Kosztowa efektywność zmienia się w zależności od środowiska, kultury społeczeństwa. Można np. porównać koszty leków do wynagrodzeń w różnych krajach. Korzyści z edukacji przeważają jednak nad kosztami, które trzeba na nią ponieść – podkreśla profesor. Istnieje pojęcie Number Needed To Treat, czyli ile osób trzeba przeleczyć danym lekiem, żeby jedną uratować przed niekorzystnym efektem zdrowotnym. Tu mamy informację o tym, ilu osób nie należy leczyć droższym lekiem, żeby zaoszczędzić na wynagrodzenie dla jednej pielęgniarki edukacyjnej. Okazuje się, że 80 osób, którym podamy metforminę zamiast rozyglitazonu i 200 osób, którym podamy insulinę ludzką w porównaniu z insuliną analogową, sfinansuje jedną pielęgniarkę edukacyjną. Czy w takim razie Polska powinna stworzyć narodowy program edukacji w cukrzycy? Odpowiedź brzmi: Polski nie stać na to, żeby takiego programu nie mieć.

[srodtytul]Mamy 36 pielęgniarek diabetologicznych [/srodtytul]

A jak sytuacja narodowego programu wygląda w Polsce? – Taki program w Polsce został rozpoczęty trzy lata temu i przez trzy lata kontynuowany – mówi prof. Władysław Grzeszczak z Katedry Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu. – Dotacja z budżetu Ministerstwa Zdrowia na ten program wynosiła w pierwszym roku około pół miliona złotych, co starczało na pokrycie kosztów organizacyjnych. W kolejnym roku było to 380 tys. zł. W ubiegłym roku ten program został zakończony. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przygotowało szerszy program, którego realizacja miała się rozpocząć w tym roku.

Ale nadal nie został uruchomiony – dodaje prof. Grzeszczak. W 2009 roku powinniśmy mieć już 2,5 tys. pielęgniarek diabetologicznych wyspecjalizowanych w edukowaniu. Czy zatem osiągnęliśmy już tę liczbę? – Dopiero od dwóch lat zaczęła się specjalizacja w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, wcześniej nie było nawet takiego rejestru – mówi Alicja Szewczyk, przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. – Dziś pielęgniarek specjalistek w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego jest 36. Mamy natomiast kursy dokształcające i bardzo wiele pań je kończy. Jednak mało jest organizatorów tego typu kursów. Proponuję, żeby robiły to wszystkie uniwersytety medyczne z wydziałami pielęgniarstwa, bo liczba zachorowań na cukrzycę wzrasta. Programy są przygotowane, Centrum Szkolenia Podyplomowego dysponuje ramowymi programami szkoleń. Nasze stowarzyszenie organizuje te kursy i specjalizacje, ale liczymy na wsparcie uniwersytetów medycznych – uważa Szewczyk.

[srodtytul]Poprzednicy zapomnieli o cukrzycy [/srodtytul]

– Kiedy przyszedłem do ministerstwa, odkryłem, że w narodowym programie na lata 2007 – 2015 zapomniano ująć takie schorzenie jak cukrzyca – odpowiada na wątpliwości ekspertów Marek Twardowski, wiceminister zdrowia. – Naprawiliśmy ten błąd. Cukrzyca trafi na listę priorytetów zdrowotnych na najbliższe lata w ramach Strategii Rozwoju Zdrowia na lata 2007 – 2013. Dzięki temu możliwe będzie kształcenie lekarzy i pielęgniarek, nie tylko diabetologicznych, bo to nie rozwiąże problemu opieki nad cukrzykami w Polsce. Bardzo istotną rolę odgrywają tu pielęgniarki rodzinne, które są w całym kraju, a diabetologiczne w szczególnych miejscach. W Polsce są 32 szpitalne oddziały diabetologiczne, ponad 500 łóżek, a także 1600 poradni diabetologicznych. Są one usytuowane różnie, nie zawsze zgodnie z potrzebami pacjentów, jednak Narodowy Fundusz Zdrowia stara się, żeby dostępność do nich była jak największa. Przy tak ogromnej i stale wzrastającej liczbie pacjentów nie jest możliwe, żeby zajmowali się nimi tylko diabetolodzy, bo to byłaby fikcja. Istotne jest, żeby to zadanie pełnili zarówno odpowiednio wyszkoleni specjaliści medycyny rodzinnej, ogólne, jak i pomagające im pielęgniarki rodzinne. Do poradni powinny trafiać szczególnie dzieci, przypadki cukrzycy młodzieńczej chwiejnej, a także osoby starsze, które trudno leczyć. Znakomita większość pacjentów powinna być na co dzień leczona w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej – dodaje minister. – Mamy 21,5 tys. pielęgniarek rodzinnych na kontrakcie z NFZ. Ta liczba mniej więcej zaspokaja potrzeby.

[srodtytul]Lekarze rodzinni monitorują cukrzyków [/srodtytul]

W cukrzycy, która jest choroba szczególną, pacjentom musi być poświęcona szczególna uwaga – wyjaśnia minister Twardowski. Według badań Banku Światowego aż osiem procent nakładów na służbę zdrowia pochłania problem cukrzycy. – Zajmujemy się chorobami nowotworowymi, schorzeniami układu krążenia, bo te choroby stanowią główny powód śmiertelności w Polsce – wyjaśnia Marek Twardowski. – Teraz, kiedy priorytetem będzie też cukrzyca, będzie można przeznaczyć na nią środki. Jednak samo kształcenie pielęgniarek diabetologicznych nie rozwiąże problemu cukrzycy w Polsce. Pacjenci chorzy na tę chorobę są od ubiegłego roku lepiej finansowani w podstawowej opiece zdrowotnej, więc lekarze rodzinni i pielęgniarki rodzinne mają podstawę finansową, żeby się nimi zająć. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma dopisane do katalogu badań, które powinien wykonywać, również hemoglobinę glikowaną, żeby w ten sposób móc monitorować poziom regulacji cukrzycy. Finansujemy ją poprzez dodatkową opłatę za pacjenta leczonego na cukrzycę. Rolę lekarzy rodzinnych w leczeniu cukrzyków, a także we wczesnym diagnozowaniu tej choroby, podkreśla prof. Jacek Sieradzki z Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, który przez dziesięć lat był prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

– Diabetologia nie była w Polsce zaliczana do priorytetów w ochronie zdrowia – mówi prof. Sieradzki. – A przecież chorzy trzy razy częściej zapadają np. na choroby układu krążenia – tłumaczy. Podkreśla, że w ich leczeniu niebagatelną rolę odgrywają lekarze rodzinni, z którymi mają najczęstszy kontakt. Oni muszą nie tylko wiedzieć, jak leczyć, ale także należy do nich obowiązek edukowania pacjentów: informowania o grupie ryzyka, zalecania zmiany złych nawyków, profilaktyki czy kierowania na badania – dodaje.

[srodtytul]Trzeba przeszkolić więcej lekarzy[/srodtytul]

– W walce z najgroźniejszymi schorzeniami cywilizacyjnymi takimi, jak cukrzyca, choroby układu krążenia czy choroby nowotworowe, najważniejszym wyzwaniem jest edukacja – mówi dr Grzegorz Luboński, z Polskiej Unii Onkologii i Fundacji Batorego. – Zmiana nawyków związanych z aktywnością ruchową, sposobem odżywiania, radzenia sobie ze stresem to najskuteczniejsze metody zwiększenia własnych szans na zdrowie. Partnerem każdego z nas powinien być lekarz rodzinny, który przy każdej wizycie będzie nam o tym przypominał, a na dodatek będzie uwrażliwiony na pierwsze niepokojące sygnały organizmu pacjenta. By podołać temu wyzwaniu, system musi gruntownie przeszkolić lekarzy rodzinnych i lekarzy pierwszego kontaktu. Dziś rozmawiamy o cukrzycy i słyszymy zaniepokojenie diabetologów o finansowe gwarancje edukacji cukrzycowej. Podobne niepokoje budzi spowolnienie realizacji NPZCHN. Dotychczas szkoliliśmy ponad trzy tysiące lekarzy. W tym roku tylko 300! I cukrzyca, i rak zbierają każdego roku coraz większe żniwo. Tam, gdzie poszerza się pole bitwy, trzeba wysyłać coraz więcej, a nie dziesięć razy mniej armat. Jeśli w dobie kryzysu będziemy wydawać coraz większe kwoty jedynie na leczenie chorób cywilizacyjnych, a nie wypowiemy wojny ich przyczynom, to wkrótce zabraknie nam pieniędzy nawet na krople do nosa – stwierdza dr Luboński.

– Edukacja musi być rzeczowa – podkreśla prof. Jan Tatoń z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, założyciel i prezes Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej. – Lekarz musi znać realne warunki życia każdego pacjenta, np. wiedzieć, czy stać go na leki. Cukrzyca nie jest chorobą izolowaną, lekarz powinien móc porównać koszty wszystkich leków np. do renty danego pacjenta. Często ubóstwo wpływa na niemożność leczenia i tu jeszcze raz warto mówić o edukacji, bo, niestety, im kto biedniejszy, tym musi być mądrzejszy – zaznacza. – Wiele zależy od samego pacjenta, który na co dzień musi zmierzyć sobie poziom cukru, podawać leki, często w formie zastrzyków. Wymaga to od niego motywacji, umiejętności obserwacji, kontrolowania choroby, a tego nie nauczy się bez indywidualnego podejścia lekarza. Potrzebny jest nie tylko diabetolog, ale też psycholog. U każdego nastawienie psychiczne jest inne, inne są możliwości samoopieki. Dlatego, zdaniem ekspertów, trzeba inwestować w edukację opartą na konkretach i indywidualnym kontakcie lekarza z chorym – dodaje profesor.

[srodtytul]Leki muszą być bezpieczne[/srodtytul]

Niedawno przez polskie środowisko lekarzy i pacjentów przetoczyła się dyskusja o refundacji insulin analogowych długo działających. Mają one równie wielu zwolenników, co przeciwników. Czy warto liczyć tylko na analogi długo działające? Czy dostępne metody leczenia są skuteczne i dają pacjentom komfort?

– Główne cele w leczeniu cukrzycy to nie tylko kontrola glikemii – mówi prof. Gale. – Chcemy też zapobiegać chorobom serca i układu naczyniowego, zmienić tryb życia chorych i doprowadzić ich do stanu najbliższego zdrowiu i szczęściu. Dobrze zmotywowany, nauczony, jak o siebie dbać, pacjent, który będzie przyjmował leki, ma szansę na efektywne leczenie – stwierdza. W Europie pojawił się problem kancerogenności jednego z analogów insuliny długo działających. – Po wprowadzeniu tego analogu w Niemczech zanotowano wzrost zachorowalności na raka wśród pacjentów nim leczonych – mówi prof. Gale. – Cukrzyca jako taka sama w sobie jest kancerogenna, ale jeśli jest leczona preparatem, który tę kancerogenność zwiększa, to należałoby być ostrożnym z przepisywaniem przez lekarzy tego leku. Ile w tym prawdy, jeszcze nie wiadomo, bo trwają badania, ale na wszelki wypadek należy być ostrożnym w jej przepisywaniu chorym – uważa profesor. – Najważniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta i jeśli pacjent może być leczony tańszymi i bezpieczniejszymi insulinami, to należy z tego analogu zrezygnować – twierdzi Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Jest on przekonany, że insuliny analogowe długo działające nie są lekiem na całe zło. – Insuliny analogowe dają dobre efekty, szczególnie u dzieci stosujących pompy insulinowe – mówi Matusewicz. – Jednak analogi długo działające nie są bardziej skuteczne niż zwykłe, a mają wyższe ceny. Niestety brakuje prac porównawczych między insulinami analogowymi a ludzkimi. Amerykanie pracują nad tym, żeby wykazać, które leki są skuteczniejsze i które warto refundować – podkreśla. – Jeśli jakikolwiek lek budzi nawet najmniejsze wątpliwości, nie może wejść na listę refundacyjną – dodaje stanowczo minister Twardowski. O problemie kancerogenności insulin analogowych wypowiedział się także specjalista z Polskiej Unii Onkologii. – Talidomid też był cudownym lekiem – dodaje Grzegorz Luboński, z Polskiej Unii Onkologii. – Zapobiegał wymiotom u kobiet w ciąży. Teraz stosowany jest w leczeniu chorób nowotworowych. Efektywność kosztowa stosowania analogów nie jest na tyle duża, aby podejmować takie ryzyko. Choroby nowotworowe to nie wady rozwojowe u płodu i nie objawiają się w ciągu dziewięciu miesięcy ciąży. A ludzie chorzy na cukrzycę to nie są zdrowi ludzie, którzy cierpią jedynie na niedobór insuliny, który należy wyrównać. Zatem ciężko wykryć związek przyczynowo-skutkowy z chorobą nowotworową. Należy się zastanowić, czy w związku z ryzykiem nowotworów grupa kobiet stosująca analogi insuliny nie powinna mieć prawa do badania przesiewowego mammograficznego nie raz na dwa lata, ale raz na rok. Szczególnie że okazało się, iż rak piersi jest jednym z nowotworów podejrzewanym o to, że może być współindukowany przez insuliny – podkreśla Luboński. Według Matusewicza za planami wpisania analogów na listę leków refundowanych kryją się m.in. duże naciski społeczne i marketingowe firm farmaceutycznych. – Jest grupa pacjentów, którym te insuliny pomogą – wyjaśnia. – Jednak gdyby je refundować, jedna piąta pacjentów wybrałaby te droższe leki – dodaje. W przypadku insulin analogowych długo działających najważniejsze jest odpowiednie dopasowanie leku do potrzeb pacjenta. Czy w takim razie warto refundować z budżetu te leki dla wszystkich? – Proponuję refundację dla tych, którzy najlepiej nadają się do leczenia tego typu insulinami – sugeruje prof. Sieradzki. – Powinniśmy stworzyć furtkę dostępności, żeby pacjent wiedział, że jeśli zajdzie taka potrzeba, jeśli ten lek przyniesie najlepsze efekty, to go dostanie – dodaje.

[srodtytul]Ministerstwo ma wątpliwości [/srodtytul]

Wątpliwości ma także ministerstwo, które jest w trakcie przygotowywania listy leków refundowanych. – Są to wątpliwości merytoryczne i finansowe – mówi wiceminister Marek Twardowski. – To trudna decyzja, bo nie ma całkowicie bezstronnych ekspertów. Poglądy na leczenie też się zmieniają: kiedyś lekarze wszystkim przepisywali insulinę, teraz wychodzą z założenia: nieważne, czym leczysz, bylebyś osiągnął prawidłową glikemię. Lek refundowany musi być nie tylko skuteczny, ale przede wszystkim całkowicie bezpieczny. Nie wpiszę na listę niczego, o czym nie będę do końca przekonany, że nie zagraża życiu pacjenta – podkreśla minister. Może zatem analogi długo działające powinny trafić do programów terapeutycznych? – Nie stać nas na to. Insulina w takim programie musiałaby być całkowicie bezpłatna, bo pacjent biorący udział w programie nie może dopłacać do leczenia – rozwiewa wątpliwości Twardowski.

Rozwiązaniem mogłoby się stać wprowadzenie kategorii leków specjalistycznych, które mogłyby być przepisywane tylko przez wąską grupę specjalistów. Ułatwiłoby to kontrolę nad ilością wypisywanych leków i mogło ograniczyć naciski koncernów farmaceutycznych na lekarzy.