Nawet 80 proc. cukrzyków umiera z powodu chorób krążenia, a sześćdziesięciolatek z cukrzycą i po zawale żyje o 12 lat krócej od zdrowego rówieśnika. To o sześć lat mniej niż cukrzyk, który zawału jeszcze nie przeszedł. Prawdopodobieństwo, że go dostanie, jest jednak bardzo duże – lekarze szacują je na pięciokrotnie większe niż u człowieka zdrowego. Ryzyko to dotyczy nawet 6 mln Polaków – liczba chorych na cukrzycę oceniana jest na ok. 3 miliony osób, a drugie tyle ma tzw. stan przedcukrzycowy, który nie tylko szybko może przejść w pełnoobjawową chorobę, ale też sam w sobie stanowi zagrożenie dla serca.

Wysoki cukier: dlaczego tak szkodzi?

Skąd tak duży wpływ choroby metabolicznej na układ krążenia? Cukrzyca sprawia, że trzustka przestaje produkować wystarczającą ilość insuliny, hormonu niezbędnego w transporcie glukozy do komórek. A gdy jej brakuje, glukoza pozostaje w naczyniach krwionośnych, uszkadzając je i powodując pojawienie się tzw. blaszki miażdżycowej. – Cukrzyca ma niekorzystny wpływ zarówno na makro-, jak i mikrokrążenie, czyli na stan dużych i drobnych naczyń tętniczych – tłumaczy prof. Przemysław Mitkowski z Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, na co dzień pracownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Według specjalisty w dużych naczyniach podwyższony poziom glikemii, czyli stężenia glukozy we krwi, aż u 97 proc. pacjentów powoduje zaburzenia gospodarki lipidowej – wzrasta stężenie trójglicerydów i jednocześnie obserwujemy spadek stężenia tzw. dobrego cholesterolu (HDL) oraz wzrost liczby cząsteczek „złego cholesterolu” (LDL). Co gorsza, cholesterol frakcji LDL to głównie małe cząsteczki, które znacznie łatwiej przenikają do ściany naczynia, łatwiej ulegają utlenowaniu i stymulują układ immunologiczny, gdyż organizm rozpoznaje je tam jako ciało obce. W związku z tym w ścianie naczynia rozpoczyna się proces zapalny. Dochodzi do migracji białych krwinek oraz produkcji tkanki łącznej, co z kolei powoduje powstanie i narastanie blaszki miażdżycowej, czego efektem jest zwężenie naczynia. Taka blaszka, pękając, prowadzi do zlepiania się płytek i powstania ostrego zespołu wieńcowego, który może doprowadzić do zawału serca – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Cukrzyca a mikrokrążenie

Równie groźny jest wpływ cukrzycy na mikrokrążenie, skutkujące upośledzeniem funkcji nerek, wzroku i włókien nerwowych. – Podwyższone stężenie glukozy prowadzi do pogrubienia błony podstawnej naczynia krwionośnego wyścielonej komórkami śródbłonka. Staje się ona z jednej strony bardziej przepuszczalna dla większych cząsteczek, np. albumin, czego objawem jest białkomocz, a z drugiej – dostarczanie tlenu i substancji odżywczych do tkanek staje się opóźnione, co w przypadku mięśni wyraża się pogorszeniem tolerancji wysiłku. W dodatku w przebiegu cukrzycy dochodzi do zaburzenia funkcji włókien nerwowych układu autonomicznego, co sprawia, że małe naczynia słabiej się rozkurczają, np. momencie wysiłku, kiedy zwiększa się zapotrzebowanie komórki na tlen i substancje odżywcze – mówi prof. Mitkowski. Postępujące uszkodzenie drobnych naczyń prowadzi do niewydolności nerek oraz do retinopatii, której efektem może być ślepota.

Naukowcy od dawna wiedzą, że choroby serca pojawiają się u cukrzyków dużo wcześniej niż u osób zdrowych, ale także należą do jej najpoważniejszych powikłań. Konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii prof. Krzysztof Strojek, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreśla, że cukrzyca to szczególnie poważne wyzwanie w kontekście schorzeń układu sercowo-naczyniowego: – Po dziesięciu latach cukrzycy typu 2 ok. 19 proc. pacjentów, czyli co siódmy, rozwija świeży zawał serca. A wśród chorych, którzy trafiają do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego, dwie trzecie ma zaburzenia tolerancji glukozy – czy to cukrzycę, czy stan przedcukrzycowy. To w obydwu przypadkach bardzo znaczący odsetek – podkreśla prof. Krzysztof Strojek.

Dodaje, że cukrzykom szczególnie zagraża niewydolność serca. – Nazywana epidemią XXI w., niewydolność serca istotnie częściej rozwija się u tych chorych niż w populacji ogólnej, co często jest spowodowane towarzyszącą cukrzycy chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, endoteliopatią, dysfunkcją nerwowego układu autonomicznego i kardiomiopatią cukrzycową. W cukrzycy typu 2 niewydolność serca rozwija się szczególnie szybko i przez długi czas nie daje objawów, przez co rokowania w tej grupie pacjentów są gorsze niż wśród pacjentów niedotkniętych cukrzycą – tłumaczy prof. Krzysztof Strojek.

Światowy standard

Podczas listopadowego Diabetes CEE Expert Forum (Forum Ekspertów Diabetologicznych Europy Środkowo-Wschodniej) diabetolodzy i kardiolodzy zgodzili się, że by pokonać epidemię cukrzycy, musi być ona traktowana jako wyzwanie interdyscyplinarne, łączące wiedzę i doświadczenia z diabetologii, kardiologii i interny, a głównym celem terapii powinno być zapobieganie groźnym powikłaniom. Jak podkreśla prof. Strojek, by znacząco obniżyć ryzyko powikłań, w tym incydentów sercowo-naczyniowych, powinno się dążyć do zadowalającego wyrównania metabolicznego cukrzycy, redukcji masy ciała pacjenta, skutecznego leczenia dyslipidemii oraz uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Dodaje, że z punktu widzenia leczenia dodatkową korzyść przynoszą terapie o działaniu kardioprotekcyjnym, czyli chroniącym serce. Nadzieję na to dają dostępne na rynku leki.

– Mamy do dyspozycji dwie grupy leków mających udowodniony korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, zmniejszających ryzyko zawału lub zgonu z przyczyn kardiologicznych. Należą do nich inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1, czyli starsze substancje z grupy leków inkretynowych – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM), były prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Leki cukrzycowe: Inhibitory SGLT-2

Pierwsze doniesienia na temat inhibitorów SGLT-2, powodujących, że cukier ucieka z organizmu wraz z moczem, pojawiły się we wrześniu 2015 r. i dotyczyły empagliflozyny. Wiadomo, że leki z tych dwóch grup hamują postęp przewlekłej choroby nerek w cukrzycy, czyli nefropatii, poprawiają wydolność mięśnia sercowego, pomagają ocalić naczynia krwionośne małego i dużego kalibru i powodują obniżenie masy ciała. Naukowcy nie poznali jeszcze dokładnie mechanizmów, jakie odpowiadają za to korzystne działanie. Jest ono jednak na tyle przekonujące, że w październiku 2018 r. ukazały się zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA) i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes EASD), zgodnie z którymi stały się one wiodącymi lekami w leczeniu cukrzycy typu 2 – podkreśla prof. Czupryniak.

Wyniki DECLARE-TIMI 58, największego dotychczas badania z sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi w grupie inhibitorów SGLT-2, w którym uczestniczyło ponad 17 tys. pacjentów z 33 krajów, wykazało, że dapagliflozyna redukuje ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych aż o 17 proc. Sama redukcja ryzyka niewydolności serca sięgnęła 27 proc. Prof. Krzysztof Strojek uważa, że korzyści ma szansę osiągnąć szeroka grupa pacjentów – zarówno po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, jak i ci, których chcemy ochronić przed incydentami sercowo-naczyniowymi. – W nawiązaniu do wytycznych ADA oraz EASD trzeba powiedzieć, że inhibitory SGLT2, w tym dapagliflozyna, są dziś częścią ścieżki preferencyjnego wyboru leków o udowodnionym korzystnym działaniu sercowo-naczyniowym u pacjentów z już zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową, a także będących w grupie podwyższonego ryzyka tych schorzeń. Inhibitory SGLT-2, do których zalicza się dapagliflozyna, są uwzględnione w polskich wytycznych naukowych na rok 2019 – mówi prof. Strojek.

Niestety, zarówno agoniści receptora GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2 nie są w Polsce refundowane. Jak przyznaje prof. Leszek Czupryniak, kuracja tymi pierwszymi kosztuje ok. 600 zł miesięcznie, natomiast i inhibitorami SGLT-2 – ok. 120–150 zł. – Choć przepisujemy ich pacjentom coraz więcej, wiele osób nadal nie stać na wydatek ponad 100 zł. Tymczasem znane od 14 lat leki inkretynowe od 10 lat są refundowane w większości krajów europejskich – podkreśla prof. Czupryniak.

Drogie powikłania cukrzycy

Pacjenci od lat apelują o dostęp do nowoczesnych leków, podkreślając, że na tle innych państw Europy polska jawi się jako skansen. Dodają, że czują się zaniedbani przez Ministerstwo Zdrowia, i argumentują, że brak refundacji nowoczesnych terapii przekłada się na wyższe koszty dla budżetu z tytułu powikłań. Należy do nich m.in. dotykający od kilku do kilkunastu procent chorych zespół stopy cukrzycowej, charakteryzujący się niedostatecznym ukrwieniem stóp, co zmniejsza ich wrażliwość na ból, utrudnia gojenie się ran i owrzodzeń, świadczących o martwicy, a w skrajnych przypadkach prowadzących do amputacji kończyny. Nieodpowiednio leczona cukrzyca prowadzi także do kosztownej dla systemu do ślepoty w wyniku tzw. retinopatii cukrzycowej oraz uszkodzenia nerek w wyniku przewlekłej hiperglikemii.

Jak wynika z raportu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego „Cukrzyca. Ukryta pandemia” , koszty leczenia tej choroby sięgają ok. 7 mld zł rocznie, z czego ponad 2 mld zł kosztuje leczenie powikłań.