Jak pacjent może uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej

Prawo do należycie prowadzonej dokumentacji medycznej należy do jednego z podstawowych praw każdego pacjenta. Jej prawidłowe prowadzenie ma fundamentalne znaczenie w procesie leczniczym, dokumentacja stanowi bowiem podstawowe źródło informacji o schorzeniach i przebiegu leczenia zarówno dla personelu medycznego, jak i dla pacjenta.

Publikacja: 28.10.2023 18:10

Jak pacjent może uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej

Foto: Adobe Stock

Dokumenty | Źródło informacji o schorzeniach i przebiegu leczenia

Podstawy prawne definiujące prawo pacjenta do dokumentacji medycznej zawarte są:

1) w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej „UPP”).

2) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej „DokMedR”).

Jak uzyskać dokumentację?

Podstawowym uprawnieniem pacjenta związanym z dokumentacją medyczną jest możliwość jej uzyskania od podmiotu leczniczego. Zostało to wprost wskazane w art. 23 ust. 1 UPP, zgodnie z którym pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej jego zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Według art. 26 ust. 1 UPP podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Ten obowiązek podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych został wzmocniony regulacją przyjętą w § 70 ust. 1 DokMedR. Zgodnie z tym przepisem dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki.

WAŻNE!

Z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej może wystąpić: ∑ pacjent osobiście, ∑ przedstawiciel ustawowy pacjenta (dotyczy pacjentów małoletnich oraz innych pacjentów, którzy nie posiadają pełnej zdolności do czynności prawnych), ∑ osoba upoważniona przez pacjenta.

Czytaj więcej

Pacjent w sądzie: jak personel medyczny odpowiada za naruszenia praw pacjentów

Sposób złożenia wniosku

Przepisy nie określają, w jaki sposób pacjent może złożyć wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej. W orzecznictwie sądowym zaznacza się, że wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może zostać złożony w dowolny sposób, w szczególności pacjent może udać się do podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych i osobiście złożyć taki wniosek. Podkreślić należy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może ograniczać sposobu przyjmowania wniosków o udostępnienie tej dokumentacji jedynie do formy pisemnej bądź elektronicznej. Jest to istotne w kontekście praktyki części podmiotów leczniczych, które wprowadzają własne formularze wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Pacjent może skorzystać z udostępnionego formularza, jednak podmiot leczniczy nie może odmówić przyjęcia i realizacji wniosku, jeśli został on sporządzony w innej formie, np. własnoręcznie napisany przez pacjenta.

Udostępnianie dokumentacji rodzicom małoletniego

Dokumentacja małoletniego pacjenta może zostać udostępniona przedstawicielowi ustawowemu małoletniego. Przedstawicielami takimi co do zasady są rodzice dziecka, którzy mają jednakowe prawo działania w imieniu dziecka, jeśli każde z nich posiada nieograniczoną władzę rodzicielską. Możliwe jest jednak, że władza rodzicielska jednego z rodziców zostanie ograniczona, np. w wyniku orzeczenia o rozwodzie rodziców. W takim przypadku pojawiają się wątpliwości dotyczące możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej małoletniego pacjenta na rzecz rodzica, który posiada ograniczone prawa rodzicielskie. Należy wskazać, że Rzecznik Praw Pacjenta konsekwentnie prezentuje stanowisko, że jeśli władza rodzicielska przysługuje rodzicowi w zakresie współdecydowania o istotnych sprawach dziecka (leczenie), ma on także prawo dostępu do dokumentacji medycznej dziecka.

Forma upoważnienia

Nic nie stoi na przeszkodzie, aby upoważnić inną osobę do dostępu do dokumentacji medycznej. Upoważnienie takie nie wymaga szczególnej formy i może zostać złożone dowolną drogą, w tym ustnie lub osobiście w podmiocie leczniczym. W praktyce warto sporządzić je w formie pisemnej z czytelnym podpisem pacjenta lub poprosić o wpisanie bezpośrednio do dokumentacji medycznej. Taka forma ogranicza bowiem ryzyko konieczności składania dodatkowych wyjaśnień w celu uzyskania wglądu do dokumentacji. Istotne jest, aby przedłożyć upoważnienie w oryginale, posługiwanie się kserokopią może być zakwestionowane. Brak jest natomiast podstaw, aby podmiot leczniczy wymagał od osób upoważnionych przez pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej, żeby podpis pacjenta pod upoważnieniem został potwierdzony urzędowo lub notarialnie.

Czytaj więcej

Pomoc i poszanowanie godności, czyli jakie prawa powinien znać każdy pacjent

Pisemne upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej powinno zawierać:

- datę i miejsce sporządzenia,

- dane identyfikujące pacjenta (imię, nazwisko, PESEL),

- dane identyfikujące osobę upoważnioną (imię, nazwisko, PESEL),

- dane podmiotu leczniczego, w którym przechowywana jest dokumentacja,

- oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby wymienionej do dostępu do dokumentacji medycznej,

- czytelny podpis pacjenta.

Dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta

Dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta jest w dalszym ciągu przechowywana w podmiocie leczniczym, który udzielał świadczeń zdrowotnych, i podlega udostępnieniu. Ustawodawca upoważnił do dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta następujący krąg osób:

- osobę upoważnioną przez pacjenta za życia,

- osobę, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym,

- osobę bliską dla pacjenta, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

Pojęcie osoby bliskiej

Co ważne, ustawodawca zdefiniował na potrzeby ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pojęcie osoby bliskiej, którą jest małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub inna osoba wskazana przez pacjenta. Oznacza to, że co do zasady, będąc osobą bliską zmarłego pacjenta, można uzyskać dostęp do jego dokumentacji medycznej, nawet jeśli pacjent nie pozostawił upoważnienia do tej czynności. W takim przypadku do wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej należy dołączyć dokumenty potwierdzające status osoby bliskiej, w szczególności akty stanu cywilnego wskazujące na stopień pokrewieństwa (np. akt małżeństwa w przypadku małżonka, akt urodzenia w przypadku dzieci).

Czytaj więcej

(Nie)dozwolone nagrywanie wizyt. Co pacjent może zrobić w gabinecie lekarskim

Problematyczne może okazać się udokumentowanie w wystarczający sposób pozostawania we wspólnym pożyciu ze zmarłym pacjentem, co będzie konieczne w szczególności w przypadku związków konkubenckich. Ponieważ dokumentacja medyczna z zasady ma charakter poufny, a podmiot leczniczy ma prawny obowiązek zachowania jej w tajemnicy, niewystarczające w tym zakresie będzie samo oświadczenie osoby ubiegającej się o dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta. Ustawodawca nie sprecyzował przy tym żadnego katalogu dowodów, które miałyby służyć wykazaniu wspólnego pożycia ze zmarłym pacjentem, osoba bliska może zatem próbować wykazać wspólne pożycie w każdy sposób. W tym przypadku każdą sytuację należy rozpatrywać odrębnie, wyważając z jednej strony konieczność zachowania poufności dokumentacji, a z drugiej prawo osoby bliskiej do jej udostępnienia. Mając jednak na uwadze przytoczone wątpliwości, najbezpieczniej, aby pacjent zadbał o upoważnienia swojego partnera jeszcze za życia do dostępu do dokumentacji medycznej.

Konieczność należytego udokumentowania przez osobę bliską jest bardzo istotna. Gdy bowiem podmiot leczniczy uzna, że w sprawie zachodzą uzasadnione wątpliwości, czy osoba wnioskująca o dostęp do dokumentacji medycznej jest osobą bliską pacjenta, osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem o rozstrzygnięcie możliwości udostępnienia dokumentacji do sądu, co może znacząco wydłużyć czas oczekiwania na dostęp do dokumentacji.

Zarówno pacjent, jak i osoba bliska mają prawo sprzeciwić się udostępnieniu dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta, co zamyka drogę uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta za pomocą wniosku do podmiotu leczniczego. Jeśli sprzeciw został wyrażony:

1) przez pacjenta za życia – istnieje możliwość ubiegania się przed sądem o zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej, lecz jedynie, jeżeli jest to niezbędne:

a) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta,

b) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej,

2) przez osobę bliską – zgodę na udostępnienie wyraża sąd na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny.

Forma udostępnienia dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna jest udostępniana pacjentowi w następujący sposób:

- do wglądu, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;

- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;

- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;

- na informatycznym nośniku danych.

Czytaj więcej

Zasady transplantacji: czy zgoda pacjenta jest konieczna

Co istotne, w przypadku dokumentacji prowadzonej w formie papierowej ustawodawca dopuszcza sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przesłanie skanów dokumentacji do pacjenta w drodze elektronicznej albo wydanie na płycie CD/DVD lub pendrivie, jednakże aby skorzystać z tej możliwości, musi ona wynikać z regulaminu organizacyjnego podmiotu leczniczego.

Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej

Jeśli pacjent lub inna osoba uprawniona chce uzyskać wyciąg, odpis, kopię, wydruk z dokumentacji medycznej albo dokumentację na informatycznym nośniku danych (np. płyta CD/DVD, pendrive), może zostać obciążony opłatą przez podmiot leczniczy. Brak jest przy tym obowiązku pobierania opłat przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, brak jest również określenia jednolitej stawki za udostępnienie dokumentacji. Każdy podmiot leczniczy ma prawo indywidualnie wprowadzić cennik opłat za udostępnianą dokumentację, jednakże ustawodawca wprowadził maksymalną wysokość opłat, której nie można przekroczyć. Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej powinna znajdować się w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego i być podana do wiadomości pacjentów przez wywieszenie w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń oraz na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą jak również udostępnienie w Biuletynie Informacji Publicznej w przypadku podmiotu obowiązanego do jego prowadzenia.

Warto zaznaczyć, że wymieniona powyżej opłata nie obejmuje kosztów wysyłki w przypadku, gdy pacjent chce uzyskać dokumentację w drodze przesyłki pocztowej na podany przez siebie adres. Podmiot leczniczy ma prawo obciążyć pacjenta kosztami wysyłki, które powinny zostać ustalone indywidualnie i uwzględniać cennik operatora pocztowego. Niedopuszczalne jest przy tym, aby podmiot leczniczy zarabiał na wysyłce dokumentacji medycznej pacjentom.

WAŻNE!

Opłata nie jest pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie.

Okres przechowywania dokumentacji

Przechowywanie dokumentacji medycznej jest obowiązkiem podmiotu leczniczego, w którym udzielono świadczeń medycznych. Okres przechowywania dokumentacji jest przy tym uregulowany bezpośrednio w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i co do zasady wynosi 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu w dokumentacji. Ustawodawca przewidział jednak wyjątki od tej zasady (>patrz tabela obok).

Po upływie wyżej wskazanych okresów podmiot leczniczy jest zobowiązany zniszczyć dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być również wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. 

1 https://www.gov.pl/web/rpp/najczesciej-zadawane-pytania-i-odpowiedzi?fbclid=IwAR2pZQDxqRjQ6xM4Senl-VxW7xGueX6z_pKKpLACSYAMyVSA_tyHboJbb_E

https://archiwum.rpp.gov.pl/newsletter-artykuly/numer-3-2017/pr-do-infi-o-stanie-zdrowia-dziecka-i-dostep-dok-med-rozwod-rozs/

Dariusz Ciepiela adwokat, Mazurkiewicz Cieszyński Mazuro i Wspólnicy Adwokaci i Radcowie Prawni sp.k.

>Wyjątki od 20-letniego okresu przechowywania dokumentacji medycznej

Rodzaj dokumentacji

Czas przechowywania dokumentacji

dokumentacja pacjenta, który zmarł na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia

30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon

dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników

30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu

zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną

10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie

skierowania na badania lub zlecenia lekarza

5 lat – jeśli udzielono świadczenia zdrowotnego, które było przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,

2 lata – jeśli świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta

dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia

22 lata

Dokumenty | Źródło informacji o schorzeniach i przebiegu leczenia

Podstawy prawne definiujące prawo pacjenta do dokumentacji medycznej zawarte są:

Pozostało 99% artykułu
2 / 3
artykułów
Czytaj dalej. Subskrybuj
Nieruchomości
Jak kwestionować niezgodne z prawem plany inwestycyjne sąsiada? Odpowiadamy
Materiał Promocyjny
Mity i fakty - Czy to prawda, że elektryczne auta palą się częściej niż spalinowe?
Praca, Emerytury i renty
Krem z filtrem, walizka i autoresponder – co o urlopie powinien wiedzieć pracownik
W sądzie i w urzędzie
Jak otrzymać bon energetyczny? Jest wzór wniosku
Nieruchomości
Większe odległości od działki sąsiada. Jakie zmiany się szykują
Administracja
Rzeka zabrała część nieruchomości. Kiedy przysługuje odszkodowanie?