Na kilka dni przed końcem pierwszego okresu rozliczeniowego sieci szpitali dyrektorzy placówek robią wszystko, by mieć jak najmniej nadwykonań, czyli świadczeń udzielonych ponad ryczałt. Od rozliczenia ryczałtu za ostatnie trzy miesiące zależy bowiem jego wysokość w kolejnym okresie rozliczeniowym – tym razem półrocznym. Od kwoty, którą poznają w ostatnim dniu grudnia, zależy kwota, jaką Narodowy Fundusz Zdrowia przyzna im na okres od stycznia do końca czerwca.

Kłopot ze wzorem

Wszystko przez skomplikowany algorytm, który resort zdrowia opisał w rozporządzeniu w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Wzór sprowadza się do jednego: szpitalowi najbardziej opłaca się wykonać 90–102 proc. ryczałtu. To gwarantuje mu najwyższą cenę wykonanego punktu rozliczeniowego, a prościej mówiąc, budżet na tym samym poziomie, co w pierwszym okresie rozliczeniowym. A ten nie jest zbyt wysoki, bo ustalano go na podstawie świadczeń wykonanych i sprawozdanych w 2015 r. z cennika roku 2017. Ponieważ przez te dwa lata weszło wiele nowych procedur, suma nie zabezpiecza zaspokojenia wszystkich potrzeb pacjentów.

Jeśli szpital wykona dużo więcej procedur, niż przewidziano w ryczałcie, naraża się na straty. Za nadwykonania NFZ zwróci mu bowiem według stawki degresywnej, czyli tylko część ich wartości.

Jak tłumaczył w rozmowie z „Rzeczpospolitą" Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia, a dziś dyrektor w EY, jeżeli w okresie bazowym szpital ma 25 mln zł ryczałtu i wykona go w 100 proc., wartość ryczałtu na kolejny okres pozostanie bez zmian. Jeśli jednak ryczałtu nie wykona lub go przekroczy, dostanie inną kwotę. Przy połowie wykonania, czyli sprawozdaniu świadczeń na 12,5 mln zł, ryczałt na kolejny okres będzie stanowił 60 proc. wartości wykonania, czyli 7,5 mln zł. A przy wykonaniu ryczałtu w 150 proc. (za 37,5 mln zł) nie dość, że w okresie bieżącym otrzyma tylko 100 proc., czyli 25 mln zł, to jeszcze w przyszłym okresie ryczałt zostanie zwiększony maksymalnie do 30,5 mln zł, jedynie o 22 proc.

Kwotę na kolejny okres rozliczeniowy można podnieść, wykonując świadczenia bardziej złożone, wysoko wycenione przez NFZ, np. leczenie na oddziale intensywnej terapii. Podwyższając średnią wartość hospitalizacji o 3 proc., można sobie zapewnić ryczałt wyższy o 1,5 proc.

Za większe nadwykonania NFZ zapłaci także w sytuacji, gdy inne szpitale w województwie nie wykonają całego ryczałtu, a co za tym idzie, na rynku pozostaną wolne środki. Jeśli więc szpital w Ostrołęce wykona 60 proc. ryczałtu, a ten w Warszawie 140 proc., kwota się wyzeruje i oddział wojewódzki NFZ będzie miał z czego zapłacić za nadwykonania

Kłopot w tym, że zarządzający szpitalami nie wiedzą, w jakim procencie ryczałt wykorzystały inne szpitale w województwie. Dlatego dyrektorzy placówek chcieliby, żeby NFZ udostępniał im takie dane. Sam raporty ze wszystkich szpitali dostaje co miesiąc. Mógłby więc informować, jaki procent wszystkich środków został wykorzystany.

Wolne środki na rynku

Generał prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, uważa, że dzięki temu szpitale wiedziałyby, czy mogą wykonać więcej procedur. I dodaje, że wojewódzki oddział NFZ powinien udostępniać takie dane. Zwłaszcza że już dziś wiadomo, że np. część szpitali powiatowych na Mazowszu wykonało tylko 70 proc. świadczeń przewidzianych w ryczałcie. Bez informacji, ile wolnych środków zostało na rynku, szpitale nie odważą się znacznie przekroczyć optymalnych 102 proc. I – jak pisaliśmy w czwartek – przesuwają planowe operacje na kolejny okres rozliczeniowy, na czym cierpią pacjenci. Kolejki do zabiegów potrafią bowiem się wydłużyć dwukrotnie.

Dorota Gałczyńska-Zych - dyrektor Szpitala Bielańskiego

Trudno dziś mówić o zarządzaniu budżetem szpitala. To raczej świadome administrowanie środkami w obrębie ryczałtu. Możemy wprawdzie przesuwać środki między zakresami, pieniądze z ortopedii przeznaczając np. na ginekologię, ale świadoma regulacja wykonania odbywa się na poziomie środków w ryczałcie. Jeśli chcemy wykonać coś więcej, musimy to robić na ślepo. Gdyby oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia na bieżąco informował nas, jaki procent z całej puli dla mazowieckich szpitali został wykorzystany, wiedzielibyśmy, czy możemy wykonać dodatkowe świadczenia i np. zoperować więcej stawów biodrowych czy woreczków żółciowych.