NIK: dysproporcja w wycenie przez NFZ świadczeń kardiologii

NIK zwraca uwagę na dysproporcję w wycenie przez NFZ świadczeń kardiologii inwazyjnej i zachowawczej: stawki wypłacane za leczenie zachowawcze nie pokrywają jego kosztów, natomiast pięcio-, sześciokrotnie wyższe kwoty za leczenie inwazyjne sprawiają, że placówki, zwłaszcza te niepubliczne, koncentrują się na udzielaniu tych świadczeń i chętnie przejmują szpitalne oddziały kardiologii.

W ciągu 10 lat wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na kardiologię wzrosły trzykrotnie z 1 do 3 mld zł. Zainteresowanie NIK wzbudził nieproporcjonalnie duży wzrost wydatków na kardiologię inwazyjną, które w tym czasie wzrosły sześciokrotnie - z 0,2 mld do 1,2 mld zł. W tym samym czasie zwiększyła się również liczba pracowni hemodynamiki ze 124 w 2010 do 167 w 2014 r. Duża część tych pracowni prowadzona była przez wyspecjalizowane niepubliczne podmioty lecznicze, które swoje oddziały kardiologiczne utworzyły na terenie publicznych szpitali wielospecjalistycznych, bądź przejęły takie oddziały od tych szpitali. W Polsce w 2014 r. w przeliczeniu na milion mieszkańców przypadały ponad cztery ośrodki kardiologii inwazyjnej, w sytuacji gdy wg wytycznych europejskich wystarczą dwie takie pracownie dyżurujące przez całą dobę.

NIK przeprowadziła kontrolę w 12 szpitalach (pięciu publicznych i siedmiu niepublicznych) zlokalizowanych na terenie czterech województw: łódzkiego, podkarpackiego, śląskiego i świętokrzyskiego oraz w trzech oddziałach wojewódzkich NFZ. Dostępność świadczeń

Szpitale zapewniały pacjentom dostęp do świadczeń kardiologii inwazyjnej finansowanych ze środków publicznych. We wszystkich skontrolowanych jednostkach świadczenia kardiologii inwazyjnej przeważały liczbą i wartością nad świadczeniami o charakterze zachowawczym. Zjawisko to szczególnie dobrze było widoczne w szpitalach niepublicznych, w których świadczenia z zakresu kardiologii inwazyjnej stanowiły (w latach 2012-2014) od 81 proc. do 99 proc. wszystkich świadczeń kardiologicznych, podczas gdy w grupie szpitali publicznych udział tego rodzaju świadczeń wynosił w tym samym okresie od 31 proc. do 81 proc.

Okolicznością sprzyjającą tej sytuacji była wycena przez NFZ poszczególnych procedur kardiologicznych: stawki ustalone przez płatnika dla świadczeń kardiologii zachowawczej nie pozwalały na pokrycie kosztów leczenia, a w przypadku świadczeń inwazyjnych umożliwiały szpitalom, w większości przypadków, osiąganie zysków. Leczenie inwazyjne jest bowiem średnio pięcio-, sześciokrotnie wyżej wycenione przez NFZ, niż leczenie zachowawcze. Przychód osiągany przez szpitale z tytułu kardiologicznego leczenia inwazyjnego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym przyjętego w trybie pilnym wynosi obecnie od 9,4 tys. zł do 16,4 tys. zł, a przychód z tytułu leczenia zachowawczego pacjenta z tym samym schorzeniem - od 1,6 tys. zł do 2,9 tys. zł. Dla porównania w krajach sąsiadujących z Polską np. na Litwie leczenie inwazyjne pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym w stanie zagrożenia życia lub z powikłaniami, jest wycenione przez analogiczną instytucję zaledwie dwuipółkrotnie wyżej, niż leczenie zachowawcze (a w Niemczech około dwukrotnie wyżej).

Ustalenia kontroli wskazują, że szpitale niepubliczne w zdecydowanie większym stopniu skoncentrowały swą działalność na udzielaniu świadczeń kardiologii inwazyjnej. Było to możliwe dzięki temu, że wszystkie te podmioty prowadziły działalność w tej samej lokalizacji co inne wielospecjalistyczne szpitale publiczne, w większości przypadków w pomieszczeniach wynajmowanych od tych szpitali. Ciągła gotowość szpitali publicznych do przyjęcia i leczenia wszystkich pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi umożliwiała ograniczenie generującego koszty leczenia zachowawczego i skoncentrowanie się niemal wyłącznie na leczeniu inwazyjnym (czyli tym, które z uwagi na wycenę NFZ pozwala na osiągnięcie dodatnich marż).

Kontrolerzy stwierdzili także, że trzy ze skontrolowanych podmiotów niepublicznych nie posiadały nawet własnej izby przyjęć: do podmiotów tych trafiali pacjenci kierowani z izb przyjęć szpitali publicznych działających w tej samej lokalizacji. W jednej z lecznic sterowano strumieniem pacjentów w taki sposób, że pacjenci niewymagający kardiologicznego leczenia inwazyjnego trafiali na prowadzony przez podmiot publiczny w tej samej lokalizacji oddział chorób wewnętrznych (także desygnowany przez NFZ do leczenia schorzeń kardiologicznych) i tam byli leczeni zachowawczo. Natomiast pacjenci kwalifikujący się do leczenia inwazyjnego trafiali do oddziału kardiologicznego prowadzonego przez placówkę niepubliczną.

Jakość świadczeń

Liczba wykonywanych w Polsce zabiegów angioplastyki co roku systematycznie rośnie (w 2012 r. wykonano ich prawie 120 tys. czyli o ponad 10 tys. więcej niż rok wcześniej), i wciąż udaje się zachować wysoką jakość tych świadczeń. Odsetek przypadków śmiertelnych po zabiegach kardiologii inwazyjnej (po wykonanej angioplastyce) u skontrolowanych świadczeniodawców malał z roku na rok: w 2012 r. wynosił on 2,7 proc., w 2013 r. - 2 proc., a w 2014 r. obniżył się do wartości 1,7 proc. (był niższy od średniego wskaźnika w Polsce, wynoszącego odpowiednio: 2,8 proc., 2,5 proc i 2,3 proc.).

W przypadku pacjentów z zawałem serca typu STEMI czas jaki upłynął od ich przyjęcia na oddział kardiologiczny do rozpoczęcia interwencji w pracowni hemodynamiki w zdecydowanej większości przypadków wynosił nie więcej niż 60 minut, a często był krótszy niż 30 minut. Jednakże w części skontrolowanych jednostek wystąpiły przypadki odstępstw od zaleceń odnoszących się do jakości świadczeń zawartych w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dotyczyły one w szczególności wypisywania do domu pacjentów (z rozpoznanym zawałem serca typu STEMI, u których przeprowadzono leczenie inwazyjne) w czasie niejednokrotnie krótszym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala (stwierdzono 13 takich przypadków w dwóch placówkach medycznych). Tymczasem według europejskich wytycznych wczesny wypis takich pacjentów jest dopuszczalny po mniej więcej 72 godzinach.

NIK zwraca także uwagę, że skontrolowane podmioty w zróżnicowany sposób podchodziły do konieczności oznaczania poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego na etapie diagnozowania, potwierdzenia rozpoznania i oceny stanu pacjenta oraz uzależniania czasu hospitalizacji pacjenta od zmiany poziomu tych markerów. Należy podkreślić, że również konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy nie prezentowali w tej istotnej sprawie jednolitego stanowiska, a Minister Zdrowia pomimo ustawowych uprawnień, nie określił standardów w dziedzinie kardiologii inwazyjnej. Należy zauważyć przy tym, że standardy takie funkcjonują w ramach systemów prawnych np. w Wielkiej Brytanii czy na Litwie.

Przykładem dobrej praktyki w tym zakresie jest działanie kierownika podmiotu leczniczego posiadającego kilkanaście szpitali w całej Polsce (którego dwa szpitale zostały objęte kontrolą). Po zakończeniu kontroli NIK, wydał on zarządzenie w sprawie zasad monitorowania oznaczeń biomarkerów, w którym nałożył na szefów poszczególnych szpitali obowiązek przeprowadzania u wszystkich chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego minimum dwukrotnego badania stężenia troponiny (wstępnego oraz kontrolnego), a także określił częstotliwość wykonywania badań poziomu jednego z biomarkerów (CK-MB) w przypadku pacjentów z różnymi typami schorzeń kardiologicznych.

Warunki realizacji świadczeń

Skontrolowane szpitale spełniały większość wynikających z przepisów wymogów dotyczących pomieszczeń, wyposażenia i personelu. Jednakże i w tym obszarze kontrolerzy NIK stwierdzili nieprawidłowości we wszystkich dziesięciu objętych kontrolą placówkach medycznych udzielających świadczeń kardiologicznych. Zdarzało się np., że:

- w pewnych okresach w czterech oddziałach kardiologicznych oraz dwóch oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii nie zapewniono wymaganej organizacji opieki lekarskiej i pielęgniarskiej: brakowało np. całodobowej opieki lekarza kardiologa, dyżury pełnili bądź lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, bądź lekarze będący dopiero w trakcie specjalizacji z kardiologii; w dwóch placówkach specjalista kardiolog pełnił jedynie „nadzór" poprzez pozostawanie w dyspozycji „pod telefonem", co jednak nie jest tożsame z pełnieniem przez lekarza dyżuru medycznego;

- izby przyjęć dwóch kolejnych placówek nie spełniały niektórych wymogów (podjazdy, zadaszenie);

- w trzech lecznicach nie zapewniono wymaganej liczby łóżek na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (brakowało od jednego do czterech łóżek), co jest tym poważniejsze, że na oddziały IT trafiają osoby w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

W skontrolowanych lecznicach wystąpiły różne modele funkcjonowania izby przyjęć. Począwszy od własnej izby przyjęć, należycie wyposażonej i obsadzonej fachowym własnym personelem medycznym, a skończywszy na korzystaniu z pomieszczeń i personelu innego podmiotu bez uregulowania zasad dotyczących tego korzystania. Na przykład w trzech lecznicach brakowało odrębnych, wydzielonych kadrowo, organizacyjnie i sprzętowo izb przyjęć. Placówki te w dokumentach przekazywanych wojewodom przy rejestrowaniu podmiotu leczniczego, wskazywały izby przyjęć szpitali publicznych jako swoje własne.

W ocenie NIK, popartej stanowiskiem Głównego Inspektora Sanitarnego, opisane wyżej rozwiązania organizacyjne izby przyjęć nie gwarantują bezpieczeństwa pacjentów i jakości udzielanych świadczeń. Własna izba przyjęć placówek udzielających świadczeń z zakresu kardiologii (wyodrębniona organizacyjnie, kadrowo i sprzętowo) pozwoli na jednoznaczne przypisanie i ustalenie odpowiedzialności za podejmowane decyzje oraz będzie stanowiła narzędzie skutecznego zapewnienia ciągłości i odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń.

Przekazanie przez podmioty publiczne niepublicznym szpitalom realizacji świadczeń kardiologicznych

Rezygnacja przez dwa publiczne szpitale z wykonywania świadczeń z zakresu kardiologii na rzecz niepublicznych podmiotów leczniczych, mimo uzyskania z tego tytułu znacznych wpływów, nie przyczyniła się do trwałej i istotnej zmiany ich kondycji ekonomicznej, pomimo że tym właśnie decyzje te były uzasadniane. W kolejnych latach po zaprzestaniu ww. działalności oba szpitale osiągnęły wprawdzie zysk netto (co w znacznej części było wynikiem doraźnych wpływów, w szczególności ze sprzedaży „know-how"), to wynik finansowy z działalności podstawowej (w tym z tytułu realizacji usług medycznych) każdego z tych podmiotów nadal był ujemny, pomimo osiągania przychodów z najmu pomieszczeń związanych z przekazaną działalnością.

W jednym z tych szpitali nie zapewniono rzetelności postępowania konkursowego przeprowadzonego w celu wyłonienia podmiotu przejmującego świadczenia. Ponadto wynajmując już w 2009 r. część pomieszczeń na działalność w zakresie kardiologii inwazyjnej, naruszono przepisy obowiązującej wówczas ustawy o ZOZ. Z kolei w drugiej placówce, po zmianie świadczeniodawcy, łączna liczba łóżek dla pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi uległa zmniejszeniu o 30 proc., co mogło ograniczać dostępność świadczeń dla pacjentów niewymagających leczenia inwazyjnego lecz zachowawczego.

Nadzór i kontrola oddziałów NFZ nad świadczeniodawcami

Skontrolowane oddziały wojewódzkie NFZ prowadząc postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń z zakresu kardiologii, zapewniły równe traktowanie ubiegających się o to podmiotów. NIK zwraca jednak uwagę, że oddziały NFZ przeprowadzając kontrole tych świadczeniodawców (obejmujące formalne spełnianie przez nich wymogów i warunków umowy tj. pomieszczenia, personel, sprzęt medyczny itp.), pomijały badanie jakości i zasadności udzielonych świadczeń w zakresie kardiologii inwazyjnej. A mogłoby to przyczynić się do minimalizacji ryzyka nieefektywnego wydatkowania środków przeznaczonych na ten cel.

Pozostałe nieprawidłowości

Kontrola ujawniła przypadki nieprawidłowego rozliczania i dokumentowania udzielonych świadczeń: pięć z dziesięciu lecznic niezasadnie zakwalifikowało i przedstawiło do rozliczeń NFZ świadczenia planowe jako ratujące życie. Dotyczyło to 22 (33 proc.) powtórnych hospitalizacji w szpitalach objętych kontrolą, wątpliwości wzbudziło też dalsze 76 hospitalizacji (łącznie 98 przypadków za 1 265 tys. zł ze 175 hospitalizacji powtórnych).

NIK wskazała też przypadek rażącego konfliktu interesów. Śląski Konsultant Wojewódzki w dziedzinie kardiologii negatywnie zaopiniował wniosek publicznego szpitala o utworzenie pracowni hemodynamiki. Następnie należąca m.in. do niego firma przejęła udzielanie świadczeń z zakresu kardiologii inwazyjnej w tym szpitalu jako podwykonawca, a po roku jako samodzielny świadczeniodawca.

Do Ministra Zdrowia o:

- jednoznaczne określenie sposobu spełniania wymogu posiadania izby przyjęć przez placówki szpitalne;

- określenie standardów postępowania medycznego dotyczących świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii inwazyjnej.

Do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o:

- ustalenie zasad przeprowadzania kontroli w podmiotach leczniczych tak, by uwzględniały one jakość świadczeń, rozumianą jako zgodność z aktualną wiedzą medyczną oraz zasadność udzielanych świadczeń, rozumianą jako słuszność oraz trafność i celowość ich udzielania, co pozwoli na pełną ocenę efektywności wykorzystanych środków.