Ochrona zdrowia nie jest towarem

W parlamencie trwają prace nad projektami ustaw mających zmienić system organizacji i finansowania ochrony zdrowia. Sejm przyjął już ustawy, głównie o charakterze ustrojowym. Najważniejsze dotyczą obligatoryjnego przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego.

Minister zdrowia Ewa Kopacz uparcie twierdzi, że obligatoryjne przekształcenie szpitali dotychczas funkcjonujących jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej ma na celu poprawę sytuacji finansowej tych placówek oraz zatrzymanie niekontrolowanego ich zadłużania. Przedstawiane przez panią minister przykłady wcześniej przekształconych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki kapitałowe jako rozwiązanie quasi-wzorcowe trudno jednak uznać za trafne. Takie zmiany miały na celu głównie ucieczkę od zadłużenia. Z ich długami pozostały samorządowe organy założycielskie.

[srodtytul]Wciąż te same problemy[/srodtytul]

Gdybym był ministrem zdrowia, to przekonałbym premiera i Klub Parlamentarny PO w Senacie, aby w trybie natychmiastowym zamknąć prace nad uchwalonymi już przez Sejm poselskimi projektami ustaw zdrowotnych. Kiedy nie jest jeszcze za późno, warto – a nawet trzeba – przyznać się do błędów, szczególnie tych dotyczących propozycji zmian o charakterze ustrojowym.

Gdybym był ministrem zdrowia, to propozycje zmian oparłbym przede wszystkim na zebranych w ciągu ostatnich 10 – 15 lat doświadczeniach z zakresu funkcjonowania różnych systemów organizacji i finansowania ochrony zdrowia na świecie i w Polsce.

[wyimek]Rządowe propozycje reform w ochronie zdrowia tylko pogłębią problemy[/wyimek]

Historia reformowania polskiego systemu ochrony zdrowia pokazuje wyraźnie powtarzające się problemy. Najczęściej są one związane z organizacją i zarządzaniem instytucji płatnika czy też stanem prawnym, organizacyjnym i funkcjonowaniem, a także zadłużeniem placówek ochrony zdrowia. Poza tym działania rządowych i parlamentarnych ekip reformatorów również charakteryzują się wspólnymi cechami. Najważniejsze z nich to:

- nieomylność reformatorów w ocenie stanu istniejącego i niepodważalność wszelkich proponowanych zmian,

- narzucanie szybkiego tempa tworzenia i uchwalania nowych ustaw i rozporządzeń oraz innych przepisów wprowadzających zmiany,

- odrzucanie uwag i rzeczowych argumentów środowiska pracowników ochrony zdrowia i opozycji parlamentarnej oraz rekomendacji okrągłego stołu,

- upór w przeprowadzaniu przez większość rządową jej pomysłów tworzenia obowiązującego prawa, najczęściej niemających merytorycznego uzasadnienia, i to, jak do tej pory, bez ponoszenia jakiejkolwiek odpowiedzialności po ujawnieniu w praktyce ich wadliwości, nieracjonalności czy nawet szkodliwości,

- niewyciąganie racjonalnych wniosków z wcześniej obowiązujących złych przepisów w ochronie zdrowia i proponowanie nowych rozwiązań oderwanych od rzeczywistości, niespójnych i niejasnych, zagmatwanych, a nawet pozbawionych tak zwanego zdrowego rozsądku.

[srodtytul]Niespójna koncepcja[/srodtytul]

Oceniając metody, sposoby i tryb rozwiązywania problemów dotyczących reformowania ochrony zdrowia w Polsce na podstawie uchwalonych już dokumentów sejmowych, można dojść do wniosku, że dotychczas nie przedstawiono jednolitej i spójnej koncepcji reform.

Obligatoryjna likwidacja samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i przekształcenie ich w spółki kapitałowe prawa handlowego – zwane również publicznymi zakładami opieki zdrowotnej – warunkuje oddłużenie placówek. Komercjalizacja szpitali otwiera furtkę do ich prywatyzacji.

A prywatyzacja publicznych zakładów opieki zdrowotnej – spółek kapitałowych – już nie jest zawiłą i krętą – jak dotąd – ale prostą ścieżką do ich likwidacji. Bo niedobór środków pieniężnych i generowanie strat to dla kapitałowej spółki prawa handlowego szybka droga do upadłości i likwidacji.Prawdziwe może być zatem twierdzenie, że wybranej drogi przekształceń organizacyjnoprawnych szpitali nie zaakceptują lokalne społeczności – obywatele, którzy mają konstytucyjne gwarancje ochrony ich zdrowia.

[srodtytul]Spółki nie muszą być lepsze[/srodtytul]

Nie ma żadnego dowodu na to, że kapitałowe spółki prawa handlowego będą podmiotami lepszymi pod względem sprawności i efektywności zarządzania od samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej działających na podstawie dotychczasowych przepisów. Nie ma też żadnego racjonalnego powodu do obarczania samorządów odpowiedzialnością za stan zdrowotny ich rejonu przy równoczesnym istnieniu innego podmiotu, obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia, który jest dysponentem środków pieniężnych za zakupione świadczenia zdrowotne. Propozycje zmian i obligatoryjnych przekształceń mogą być przyczyną znacznego pogorszenia dostępności szpitali dla pacjentów oraz pogorszenia – i tak trudnej – sytuacji finansowej szpitali (nowe znaczące koszty przekształceń).

Gdybym był ministrem zdrowia, zaproponowałbym, aby nadal – przejściowo – funkcjonował system składki zdrowotnej gromadzonej i wydatkowanej przez NFZ, przy zachowaniu jednak obowiązujących do 30 czerwca zasad kontraktowania i rozliczania świadczeniodawców.

Nowe zasady rozliczania oparte na tak zwanych jednorodnych grupach pacjentów są skomplikowane. NFZ wprowadza je jednak bez wcześniejszego przygotowania świadczeniodawców. Nowe zasady finansowania bez równoległego stosowania przez jakiś czas obu zasad równocześnie (starej i nowej), należy ocenić jako działanie złe. Chodzi o sprawdzenie efektów funkcjonowania systemu i ich finansowych skutków. Na Zachodzie wprowadzenie w życie tych zasad zostało poprzedzone wieloletnimi doświadczeniami.

Poza tym pilnie należałoby sfinansować z budżetu państwa zadłużenie samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej w kwocie około 10 mld zł. To kolejne oddłużenie miałoby na celu przerwanie wzrostu odsetek. Oddłużeniu powinno towarzyszyć spełnienie określonych warunków przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, organy założycielskie, społeczne rady zakładów opieki zdrowotnej i NFZ.

Długi te nie zawsze wynikają z winy obciążonych nimi jednostek, lecz są po prostu rezultatem wieloletniego niedofinansowania realizowanych przez nie świadczeń. Najczęściej wynikają ze złego szacowania cen świadczeń, a przede wszystkim z braku środków pieniężnych w NFZ.

Kolejną moją propozycją jest odejście od pracochłonnego i kosztownego systemu poboru składek na ubezpieczenie zdrowotne. Środki na finansowanie świadczeń związanych z publiczną ochroną zdrowia powinny pochodzić bezpośrednio z budżetu państwa. Funkcje płatnika za świadczenia zdrowotne powinny pełnić samorządowe organy założycielskie.

[srodtytul]Nieracjonalny pobór składek[/srodtytul]

Jestem głęboko przekonany, że obecny system poboru składek na ubezpieczenie zdrowotne i ich zwrotu z rozliczenia podatku dochodowego, a więc budżetu państwa, nie ma nic wspólnego z racjonalnością. Takie rozwiązania eliminują dotychczasowego płatnika – Narodowy Fundusz Zdrowia. Pomysł ten zakłada, że samorządy byłyby jedynymi podmiotami, które z jednej strony pełniłby obowiązki właściciela samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, z drugiej byłyby instytucją odpowiedzialną za zagwarantowanie obywatelom odpowiedniego jakościowo i ilościowo dostępu do świadczeń zdrowotnych.

Samorządy, dysponując środkami pieniężnymi na realizowanie zadań w ochronie zdrowia w stosunku do wszystkich podmiotów – prywatnych i publicznych – byłyby instytucjami mającymi z jednej strony zadania z tytułu ochrony zdrowia, z drugiej – środki na ich realizację.

Taki system, moim zdaniem, daje większe możliwości wpływu na dobór kadr zarządzających w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz eliminowania złych świadczeniodawców, zakładów opieki zdrowotnej publicznych i niepublicznych.

[srodtytul]Pieniędzy wciąż za mało[/srodtytul]

Likwidacji powinny też ulec złożone i skomplikowane, źle oceniane procedury dotyczące konkursów ofert na świadczenia zdrowotne. Dotąd najczęściej szpitale i inne placówki musiały się godzić na warunki stawiane przez NFZ, który wykorzystuje pozycję monopolisty. Konkursy ofert i inne działania mają niestety charakter tylko quasi-rynkowy.

Rządowa propozycja podziału NFZ na kilka samodzielnych i samorządnych płatników-ubezpieczycieli przy niedoborze środków pieniężnych sytuacji rzecz jasna nie poprawi, a nawet może ją pogorszyć. W efekcie kosztownych procedur konkursowych świadczeniodawcy i tak nie uzyskują środków pieniężnych niezbędnych do ich funkcjonowania bez zadłużenia.

Gdybym był ministrem zdrowia, to przekonałbym premiera z jego politycznym zapleczem, że nie powinno się przerzucać konstytucyjnych obowiązków państwa na samorządy bez odpowiedniego ich wyposażenia nie tylko w uprawnienia właścicielskie, bo te już od dawna mają, ale przede wszystkim w uprawnienia do dysponowania środkami pieniężnymi, a także w większe niż dotychczas kompetencje w zakresie nadzoru i kontroli placówek publicznych i niepublicznych w rejonie ich działania.

Rządowe propozycje reform w ochronie zdrowia zaprezentowane w przyjętych przez Sejm ustawach oraz zapowiedzi nowych ustaw tylko pogłębią problemy. A najważniejszym z nich nadal jest niedobór środków pieniężnych. Niestety, koszty administracyjno-techniczne i koszty wdrożenia w życie uchwalonych ostatnio przez Sejm ustaw nie są znane. Przy uzasadnieniu ustawy o ZOZ podano wprawdzie, że koszty wyceny nieruchomości jednego szpitala szacuje się średnio na 10 tys. zł, jest to jednak kwota wielokrotnie zaniżona. Szpitale poniosą więc dodatkowo znaczące koszty wyceny majątku oraz pozostałe koszty, co pogorszy ich i tak kiepską kondycję finansową.