Agnieszka Mastalerz-Migas: Niektóre choroby są modne

Plus Minus: Przychodzi Polak do lekarza z gotową diagnozą dr. Google'a. To się zdarza?

Dosyć często. Ale Google częściej stawiał diagnozy kilka lat temu. Teraz pacjenci przychodzą z informacjami z mediów społecznościowych, szczególnie grup tematycznych na Facebooku. Są grupy, które zbierają informacje praktyczne i wymieniają się poradami, ale jest też mnóstwo takich, których członkowie wzajemnie się nakręcają.

Jakie to grupy?

Niestety, obserwujemy wśród pacjentów mody na rozmaite problemy zdrowotne. W ostatnich latach to np. borelioza, choroba Hashimoto i związana z nią niedoczynność tarczycy czy insulinooporność. Po lekturze postów na takiej grupie pacjent pojawia się u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), oczekując skierowania na konkretne badania i recept na konkretne leki, czasami w ściśle określonych dawkach. To stawia lekarza w niezręcznej, ale też trudnej sytuacji, bo część leków, o które proszą pacjenci, stosowana jest off label, czyli poza rejestracją. Proszą np. o przepisanie leków stosowanych w leczeniu cukrzycy, bo chcą schudnąć. Zdarza się, że pacjent twierdzi, iż nie może schudnąć przez insulinooporność, ale wyniki ma prawidłowe i lekarz nie ma podstaw do przepisania tych leków. Inny upiera się, że ma boreliozę, bo choć wyniki drogich badań, które wykonał prywatnie, wyszły negatywnie, to w internecie wyczytał, że jeśli mimo negatywnych wyników ma objawy, to na pewno jest chory i powinien się leczyć. Prosi więc o wypisanie dwóch lub trzech silnych antybiotyków, które będzie przyjmował przez kilka miesięcy. Największym problemem z „modnymi" chorobami jest to, że często dają niespecyficzne objawy mogące świadczyć o mnóstwie rozpoznań, np. przewlekłe zmęczenie, niespecyficzne dolegliwości bólowe, wypadanie włosów – czasem realne, czasem odbierane jako takie przez pacjenta, bóle głowy, dolegliwości brzuszne, dyspepsja, niestrawność, nadmierna senność, poczucie ociężałości. Tę listę można przyporządkować do wielu schorzeń.

Jacy pacjenci są najtrudniejsi?

Dużo się zmieniło w relacjach pacjent–lekarz w ostatnich latach. Pacjenci, zwłaszcza młodzi, dużo czytają w internecie i przychodzą do lekarza z pewnym zasobem wiedzy o swoich dolegliwościach, ale tej wiedzy nie potrafią „przesiać", nie mając podstawowej wiedzy medycznej. Więc często fakty mieszają się z nieprawdziwymi przekonaniami i bardzo trudno jest przekonać taką osobę do własnej profesjonalnej opinii. Mam wrażenie, że autorytet lekarza w gabinecie został znacznie nadszarpnięty.

Na pewno dużym wyzwaniem dzisiaj jest współpraca z młodymi rodzicami, którzy są bombardowani informacjami na tematy związane z opieką nad niemowlęciem. Najtrudniejszym sparingpartnerem bywają młodzi tatusiowie. Oni wszystko wiedzą najlepiej i „pani nam tu nie będzie mówić". Bywa ostro. Pojawienie się pierwszego dziecka w rodzinie zupełnie zmienia jej architekturę, role – nie wszyscy są na to gotowi. Pojawia się dużo obaw, a do tego wiele młodych osób ma problem z wzięciem odpowiedzialności za podjęcie decyzji. Nie ma też rodzin wielopokoleniowych, w których babcia, mama czy teściowa mogły uspokoić debiutujących rodziców, że dany objaw jest czymś normalnym, a na pewno nie powodem do paniki. A przykłady rodziców spanikowanych normalnym zachowaniem dziecka można mnożyć. To się działo zawsze, ale na pewno tej niepewności w ostatnich latach przybywa. Rodzice zgłaszają się, że ich maleńkie dziecko często płacze, że budzi się w nocy, że oni nie wiedzą, jak mu pomóc, że na pewno coś mu jest. Trudno wytłumaczyć, że... niemowlęta po prostu często płaczą i budzą się w nocy. Zdarzają się rodzice przerażeni, że dziecko płacze przy szczepieniu, żądający: „proszę zrobić tak, żeby ono nie płakało". A dziecko w takiej sytuacji ma prawo czuć się zagrożone i w naturalnej reakcji zapłakać. Zdarza się, że rodzice oczekują, iż za sprawą lekarstwa objawy ustąpią po jednym dniu. Zapominamy, że wiele chorób ma swoją dynamikę, jak w tym powiedzeniu, że katar nieleczony trwa tydzień, a leczony siedem dni. Zdarzają się pytania o rzeczy pozamedyczne – jakie buciki kupić dziecku albo jaki wybrać wózek. Medykalizacja społeczeństwa jest zmorą naszych czasów. Każdą chorobę od razu chcemy traktować lekami, nie dajemy organizmowi czasu, by sam sobie z nią poradził. To rodzi patologie na wielu poziomach, bo znajduje się wielu chętnych, aby na te potrzeby odpowiedzieć i zrobić na tym biznes – jak choćby internetowe serwisy, w których można zamówić praktycznie dowolną receptę. To oczywiście ma jakieś plusy, ale niestety nadużywane – niszczy istotę medycyny. Nie powinno być zgody na to, że pacjent sam sobie stawia diagnozę i sam się leczy w zakresie leków dostępnych na receptę.

Tymczasem na stronach anglojęzycznych serwisów zdrowotnych można znaleźć tzw. symptom checkery, które pozwalają postawić wstępną diagnozę.

To dobre narzędzia dla społeczeństw dobrze wyedukowanych zdrowotnie, w innych niestety mogą wywoływać mnóstwo niepokoju i wizyt bez uzasadnionej przyczyny. Oczywiście, aplikacje mobilne do selekcji objawów często się przydają. Stosują je przede wszystkim osoby młode. Zawsze do takich diagnoz podchodzę poważnie. Staram się nie bagatelizować żadnych sygnałów, bo za każdym może kryć się realna choroba. Każdy lekarz powinien mieć w głowie, że niczego nie wolno mu bagatelizować. Wyszukiwanie diagnoz może jednak prowadzić do niepotrzebnej paniki i równie niepotrzebnych wizyt u lekarza. To truizm, ale bardzo ważne, by w jakiś sposób budować wiedzę zdrowotną społeczeństwa. Bo jeśli zatkamy system ludźmi, którzy ze swojej nadwrażliwości będą blokować wizyty, zabraknie pomocy dla tych, którzy jej potrzebują. Dane NIK sprzed kilku lat pokazują, że przeciętny Kowalski odwiedza swojego lekarza rodzinnego sześć razy w roku. To stanowczo za często! Lekarzy jest za mało, aby badać całe społeczeństwo kilka razy w roku. Tu raczej powinniśmy położyć nacisk na zachęcanie do badań przesiewowych, z których wykonywaniem nadal mamy ogromny problem.

Teraz autodiagnoz może być więcej, zwłaszcza że wiele osób podejrzewa u siebie covid albo powikłania pocovidowe.

Na obawy coraz częściej nakładają się realne dolegliwości. Pacjenci, nawet po łagodnym przechorowaniu zakażenia koronawirusem, dość długo dochodzą do stanu pełnego zdrowia. Skarżą się na zaburzenia koncentracji – tzw. mgłę pocovidową, zawroty głowy, duże osłabienie, obniżenie wydolności fizycznej, pogorszenie samopoczucia, także psychicznego.

I kojarzą te objawy z „modnymi" chorobami?

Raczej nie, osoby, które przechorowały Covid-19, wiedzą, jakie konsekwencje może mieć ta choroba. Przede wszystkim to, że daje on odległe powikłania, które mogą rozwinąć się także u chorujących skąpo-objawowo. Na samym początku pandemii, w marcu 2020 r., nikt nie wiedział, co to za choroba. Pacjenci zamknęli się w domach, świat zamarł. Zamarł też ruch w przychodniach i najpotrzebniejsze wizyty odbywały się przez telefon. W pierwszych miesiącach pandemii większość pacjentów żyła w przekonaniu, że jak poczeka dwa–trzy miesiące, to wszystko się skończy i wrócimy do pierwotnego sposobu życia. Dopiero druga fala wyzwoliła strach, chęć zabezpieczenia się przed najgorszym. Zaczęto wypożyczać aparaty tlenowe, pytać, który najlepiej kupić i gdzie.

Mnie również znajomi prosili, by takie pytanie zadać lekarzom. Medycy z POZ odsyłali do anestezjologów, a ci, równie niechętnie, do wypożyczalni koncentratorów tlenowych. I jedni, i drudzy zastrzegali, że jeśli stan pacjenta jest tak poważny, że potrzebny mu koncentrator, powinien jechać do szpitala.

Wypożyczanie koncentratorów potwierdziło tylko tendencję, o której mówi się od dawna – skłonność do samoleczenia. Nasz naród wyraźnie w tym przoduje i jest to trudne do wytłumaczenia. Wyznajemy zasadę: „umiesz liczyć – licz na siebie", ale w pandemii nasza zaradność nie zawsze wychodzi na dobre. To zjawisko, nad którym powinni się pochylić i socjologowie, i specjaliści zdrowia publicznego. Mogła się ona przyczynić do fali nadliczbowych zgonów w czasie pandemii. Podejrzewamy, że do wielu śmierci doszło dlatego, że chorzy na covid woleli się leczyć w domu na własną rękę i za wszelką cenę unikali szpitala. Kiedy pulsoksymetr pokazywał spadek saturacji, zamiast dzwonić po pogotowie, korzystali z koncentratora tlenu, leczyli się tym, co mieli dostępne w domu. W lżejszych przypadkach to było bez znaczenia, bo pamiętajmy, że w 90 proc. zakażenie ustępuje samoistnie, ale w cięższych postaciach Covid-19 daje ostrą niewydolność oddechową, którą trzeba leczyć w szpitalu. Nie wiemy, jak wielu z nich doprowadziło się w ten sposób do stanu, w którym mimo przewiezienia do szpitala na ratunek było już za późno. Ani ilu umarło już w domu.

Nie ma takich badań?

Dokładnych analiz nie ma. Wymagałoby to pogłębionych badań. Trzeba by było szczegółowo przeanalizować każdy zgon u pacjenta, u którego stwierdzono covid, porozmawiać z rodziną, zebrać wywiad. Możemy sprawdzić, ile dni po przyjęciu do szpitala albo postawieniu diagnozy Covid-19 nastąpił zgon, sprawdzić, czy było wzywane pogotowie i czy np. pacjent odmówił hospitalizacji. Źródłem wiedzy mogą być dane zebrane z systemu Pulsocare, czyli Domowej Opieki Medycznej, obsługującego pulsoksymetry rozsyłane do wszystkich pacjentów z Covid-19 powyżej 55. roku życia i młodszych, którzy zgłoszą chęć ich stosowania. Ale niestety z tego systemu skorzystała tylko część pacjentów. Znów zadziałała nasza narodowa przekora i część nawet nie otworzyła przesłanych pocztą pulsoksymetrów. A szkoda.

Po koncentratorach i pulsoksymetrach zaczęło się polowanie na amantadynę.

Informacje o amantadynie jako leku na Covid-19 pojawiały się już jesienią 2020 r., ale ogromne zainteresowanie wygenerowało się wiosną roku 2021. Nie chcę się wypowiadać o tym leku, poczekajmy na wyniki badań – te, którymi dysponujemy obecnie, nie potwierdzają skuteczności, czekamy na dalsze. Lek nie ma rejestracji w tym wskazaniu i dopiero po takiej rejestracji może być zgodnie z prawem stosowany. Na pewno warto pamiętać, że leków nie przyjmuje się „na wszelki wypadek", wszystkie leki mogą mieć działania niepożądane i powinny być zalecane oraz stosowane z rozwagą.

Liczba zakażeń spada i niebawem niektórzy, przynajmniej na jakiś czas, zapomną o covidzie. Nie obawia się pani, że objawy pocovidowe zastąpią dotychczas modne choroby? Że pacjenci przyjdą po leki na wyimaginowaną mgłę covidową albo, co gorsza, wyimaginowane zwłóknienie płuc?

Nie sądzę, aby te problemy były wyimaginowane. Zaburzenia pocovidowe będą ogromnym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia na najbliższe miesiące, a może nawet lata.

Rzeczywiście, wraz z obniżaniem się liczby zakażeń koronawirusem w przychodniach mamy coraz więcej pacjentów z innymi dolegliwościami, więc nieuchronnie powracać będą stare problemy – te wyimaginowane również, ale też przede wszystkim te, którymi nie zajmowaliśmy się z powodu skupienia na problemach pandemii. Najbardziej obawiamy się realnych problemów: długo utrzymujących się zmian w płucach po covidzie i, niestety, wielu zaburzeń psychicznych, pod postacią np. zaburzeń lękowych, często przebiegających z somatyzacją. Takich, w których pacjent bardzo obawia się o swoje zdrowie i zaczyna mieć różne dolegliwości, które nie mają odzwierciedlenia w badaniach diagnostycznych. Zaburzenia lękowe mogą przebiegać np. pod postacią objawów żołądkowo-jelitowych i brzusznych, długotrwałych bólów głowy, bólu całego ciała, wędrujących bólów stawowo-kostnych, które czasem kończą się diagnozą fibromialgii. To bardzo szerokie zagadnienie, trudne dla lekarza, udręczające pacjenta i wymagające szerokiej, często skomplikowanej diagnostyki i konsultacji u specjalistów. Zwykle długo trwa, zanim dojdziemy do odpowiedniej diagnozy. Pacjent choruje, ale wymaga leczenia zaburzeń lękowych, a nie poszczególnych dolegliwości.

Tym bardziej że podczas pandemii wielu pacjentów z różnych powodów omijało placówki ochrony zdrowia i niektórzy zapewne wyhodowali sobie zaawansowane nowotwory.

Ale to nie tylko nowotwory, które nie zostały w porę zdiagnozowane i teraz będą dużo trudniejsze do skutecznego leczenia, lecz także choroby przewlekłe – niewykryte cukrzyce czy nadciśnienia. Od tygodni zastanawiamy się w gronie lekarzy rodzinnych, jak zmierzyć się z tym, że wielu pacjentów nie zgłaszało się do swoich lekarzy nawet z wyraźnymi objawami. To pewien paradoks – w czasie pandemii i ograniczenia wizyt osobistych do przychodni zgłaszały się często osoby, które niekoniecznie tych wizyt potrzebowały, przychodziły, by wyjaśnić niepokojące je kwestie. Natomiast wielu schorowanych pacjentów nie trafiło po pomoc. Najbardziej jaskrawym przykładem są pacjenci z zawałem, którzy nie dzwonili po pomoc, bo uznali, że i tak nigdzie nie będą przyjęci. Bagatelizowali więc ból w klatce piersiowej, a jeśli objawy się nie nasilały, zapominali o tym epizodzie. Albo ignorowali nawet najbardziej dotkliwy ból i umierali w domach, nie uzyskując pomocy. Już wiemy, że będziemy mieć wielu pacjentów w dużo gorszym stanie klinicznym niż przed pandemią. Inne są rokowania osoby, która do lekarza zgłasza się ze świeżymi objawami ostrego niedokrwienia mięśnia serca, a inne takiej, która ma to serce już uszkodzone po przebytym zawale. Czekają nas lata nadrabiania tego, co się wydarzyło w pandemii.

I nie wiadomo, czy covid nie wróci na jesieni.

Tego nie jesteśmy w stanie dziś przewidzieć, będzie to zależało w dużej mierze od tego, na ile odpowiedzialnie jako społeczeństwo podejdziemy do szczepień przeciwko Covid-19. Widzimy obecnie spadek liczby zakażeń i chcemy wierzyć, że dostaliśmy pewien oddech od rzeczywistości covidowej, bo dużo mniej osób zjawia się z infekcjami układu oddechowego, co jest związane także z porą roku. Ale ten obszar szybko zagospodarowali ci, którzy nie odwiedzali nas w trakcie pandemii. Więc w POZ nie odpoczywamy.

O te zaniedbania zdrowotne niektórzy oskarżają właśnie lekarzy POZ, którzy mieli zamknąć gabinety w pierwszym etapie pandemii.