W jaki sposób odkrycia medyczne zmieniają świat?

W jaki sposób odkrycia medyczne zmieniły i mogą zmienić świat – to tytuł debaty „Rzeczpospolitej", która odbyła się w ramach obchodów związanych ze 100-leciem istnienia dziennika. Udział w niej wzięli: prof. dr hab. Sergiusz Nawrocki z Katedry Onkologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego i Katedry Onkologii i Radioterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. Włodzimierz Gut, wirusolog i doradca głównego inspektora sanitarnego; dr Roman Topór-Mądry – doktor nauk medycznych, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Weryfikacji; Małgorzata Maksymowicz – założycielka grupy „Rak płuca" na Facebooku – oraz Maciej Sadowski – współzałożyciel Fundacji Startup Hub Poland, przewodniczący Komitetu ds. Innowacji Krajowej Izby Gospodarczej.

Kroki milowe medycyny

Prelegenci zastanawiali się nad tym, co było największym odkryciem medycznym ostatnich stu lat. – Pewne kierunkowe rozwoje, np. wdrożenie antybiotyków do leczenia, oddzieliło epokę chorób zakaźnych od epoki chorób przewlekłych. Choć w dzisiejszej sytuacji pandemicznej widać, że nie była to ucieczka kompletna i skuteczna – mówił dr Topór-Mądry. – W ciągu stu lat nauczyliśmy się oceniać technologie – odróżniać to, co jest skuteczne, od tego, co takim nie jest. Wiemy także, co jest bezpieczne. I to są kluczowe osiągnięcia, ponieważ zachwyt nad różnymi rozwiązaniami zaskutkował w latach 60. poważnymi powikłaniami – tłumaczył.

Zdaniem prof. Guta największym sukcesem było przyspieszenie okresu między odkryciem a wdrożeniem. – Mam na myśli walkę z chorobami zakaźnymi różnymi metodami, ale głównie poprzez szczepienie. Od Edwarda Jennera do eliminacji ospy – która nie jest trudną chorobą z punktu widzenia wirusologa – minęło prawie 200 lat. Od momentu odkrycia szczepionki na polio do praktycznie całkowitej eliminacji choroby – 70 lat. W tej chwili mamy sytuację przełomową. Po raz pierwszy od historii tzw. czarnej śmierci mierzymy się w skali globalnej z chorobą i mamy okazję sprawdzić, czy damy radę ją pokonać – tłumaczył.

– Pamiętam, jak prezydent Clinton ogłaszał, że genom przestaje być dla nas tajemnicą i jesteśmy w stanie wytłumaczyć złożone chemiczne łańcuchy językiem danych, by w pewnym sensie zredukować biologię do informatyki. Genom otworzył przed nami nową przestrzeń, gotową do eksploracji przez szereg dziedzin naukowych i badawczych – mówi Maciej Sadowski. – Dzisiejszej medycyny nie wyobrażam sobie także bez możliwości wglądu w człowieka dzięki technologii ultrasonografia, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej. To kategoria rzeczy, która pomaga zdobywać dane ratujące życie – mówił Sadowski.

Dla prof. Sergiusza Nawrockiego największym przełomem było pobudzenie metod działania układu odpornościowego do zwalczania komórek nowotworowych. – Dzięki temu stworzyliśmy leki, które zmieniają podejście do leczenia raka. Jesteśmy na początku drogi, ale pobudzenie własnych komórek, które potrafią rozpoznać i niszczyć komórki nowotworowe, okazuje się skuteczniejszą bronią niż chemioterapia i pozwoli być może kontrolować zaawansowaną rozsianą chorobę nowotworową – tłumaczył lekarz.

– Jeszcze jakiś czas temu chorych na raka płuca nie było czym leczyć. Potem jedynym leczeniem było zabicie szybko dzielące się komórki, co uszkadzało inne komórki. Skutki leczenia były i są nadal bardzo przerażające dla pacjenta. Odkrycie na miarę Nobla w 2018 roku to przełom i wlewa nadzieję w serca chorych na raka płuca – tłumaczyła Małgorzata Maksymowicz. – Wieloma pięknymi odkryciami medycznymi będziemy mogli się cieszyć wtedy, gdy przeciętny pacjent będzie mógł z nich korzystać. W tej chwili pacjenci walczą o to. Dzięki pomysłowi i opracowanej technice człowiek będzie mógł pokonać chorobę, przedłużyć swoje życie, a także w dobrej formie z tego korzystać. Kocham innowacje, ale jeszcze bardziej kocham ich wdrożenie – zapewniała.

Innowacyjne terapie

Maciej Sadowski zwracał uwagę, że innowacje w obszarze zdrowia człowieka są tematem wymagającym pewnego konserwatyzmu, ponieważ w medycynie, inaczej niż np. w budownictwie, potrzeba czasu i spokoju, by mieć pewność, że to, co wprowadzamy, nie zaszkodzi. – Bardzo dużo pieniędzy i czasu potrzeba, by ciekawa koncepcja technologiczna ujrzała światło dzienne. Musi ona przynosić pieniądze, bo w projektach startupowych misja w postaci wykonania milowego kroku wiąże się także z interesem ekonomicznym zaangażowanych w projekt. Droga w medycynie od pomysłu do wdrożenia jest wyjątkowo długa – tłumaczył.

Jednak, jak wyjaśniał Sadowski, w Polsce pod względem innowacji z zakresu medycyny mamy się czym chwalić. – Nawet na warszawskiej Giełdzie Papierów Wartościowych jest kilka bardzo interesujących, rozpoznawalnych na świecie firm biotechnologicznych. Zajmujemy ważne miejsca w łańcuchu dostaw tych innowacyjnych rozwiązań. Nasza fundacja otrzymuje rocznie kilkaset zgłoszeń startupów z Polski i zagranicy, które chciałyby się tutaj rozwijać. Dotyczą takich technologii, jak wykorzystywanie sekwencjonowania genów, doskonalszego dobierania leków do danej choroby – wyjaśniał ekspert. I podał przykład polskiej firmy, która pozwala nową metodą monitorowania pola elektromagnetycznego oceniać, czy mikropęknięcia w mięśniach u kobiet po porodzie są na tyle duże, że należy się nimi zająć, czy nie występują. Inny przykład – profesor Tomasz Ciach i jego nanocząsteczki, które pozwalają zamykać doksorubicynę w nanokapsułakch cukrowych i trafiać bezpośrednio do nowotworu.

Inną sprawą jest dostępność nowoczesnych rozwiązań dla pacjentów z Polski. – W ciągu ostatnich dziesięciu lat większość nowych terapii w onkologii to tzw. terapie precyzyjne. Nie są to więc cytostatyki, a leki celowane z dwóch dużych grup. Pierwsze trafiają w piętę Achillesa danego nowotworu – jakąś mutację, często są to leki pozwalające osiągnąć spektakularne efekty. Druga grupa to immunoterapia, w której odblokowujemy tę odporność. W obu przypadkach te leki są w Polsce dostępne, ale nie od razu – opowiadał prof. Sergiusz Nawrocki. – Te leki są horrendalnie drogie. Ich wynalezienie wiązało się z ogromnym wydatkiem i firmy, które je produkują, muszą sobie to z nawiązką nadrobić, wprowadzając lek innowacyjny na rynki. Regulator w Polsce staje przed decyzją, które z tych leków powinny być powszechnie dostępne dla pacjentów, a głównym wąskim gardłem jest to, że budżet, który przeznaczamy na ochronę zdrowia, jest zbyt mały, aby zrefundować wszystko – wyjaśnia Nawrocki i opowiada, że pojawiają się więc różne formy ograniczenia tej dostępności. Część z nich jest dostępna w tzw. programach lekowych, część poprzez procedury ratunkowego dostępu do technologii medycznych. Powoduje to, że nie wszyscy pacjenci, którym te leki ze względów medycznych powinny być dostarczone, mogą do nich trafić. – Jest to sytuacja dramatyczna zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy, którzy muszą podejmować trudne decyzje, wiedząc, że dany pacjent powinien otrzymać dane leczenie, a nie może, bo nas na to nie stać – opowiada. – Z perspektywy indywidualnego człowieka, pacjenta, jest to niezrozumiałe i często dramatyczne, bo jest dostęp do wiedzy, pacjenci wiedzą, jakie leczenie mogliby uzyskać, ale nie mamy takich możliwości.

Dr Roman Topór-Mądry zwrócił uwagę na to, że po to istnieje system, by oceniać, co jest skuteczne. – Możemy określić, że coś jest ogromnym osiągnięciem, ale musimy wiedzieć, czy daje efekt. W medycynie od momentu zachwytu musimy przejść do momentu praktycznego, w którym pozwalamy lekarzom z tych nowych metod korzystać – wyjaśnia. – Proces decyzyjny zaczyna się od badań naukowych i rejestracji, która nie jest procesem refundacyjnym. Rejestracja coraz częściej przebiega warunkowo. Medycyna bardzo szybko się rozwija. Terapia paroletnia często jest już stara. My dokonujemy analizy klinicznej, porównującą pomysły do tych już istniejących. Analiza może pokazać, że lek zmniejsza progres choroby, ale nie wydłuża życia, więc zastanawiamy się, na czym polega terapia, bo być może powikłania po niej są tak poważne, że nie mamy efektu końcowego. Jest także element ekonomiczny, na ile efekt dodany – czyli np. wydłużenie życia, poprawa jego jakości – jest efektywny ekonomicznie – wyjaśnia ekspert.

Prezes AOTMiT zapytany o to, czy możliwy jest szerszy dostęp do terapii celowanych i immunoterapii, tłumaczył, że kolejne terapie są włączane. – Decyzja ministra jest poparta analizami i dyskusjami ekonomicznymi. Te procesy się przeciągają. Mam nadzieję, że da się je skrócić – mówił Topór-Mądry.

Małgorzata Maksymowicz zwróciła uwagę na to, że jej zdaniem lepiej Amerykanie liczą koszty nowych terapii. – Gdyby polski rząd umiał dobrze policzyć, to na pewno by uwzględnił leczenie immunokompetentnymi lekami obu typów raka płuca – drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego. Tylko takie leczenie, najlepiej w połączeniu z chemioterapią, daje udokumentowane przedłużenia życia w dobrostanie nawet powyżej pięciu lat. To się „opłaca" – tłumaczyła. – W tej chwili stawia się lekarzy w koszmarnej sytuacji, bo oni dokładnie wiedzą, że mogliby ludziom pomóc, a nie mogą, bo nie ma leków. Immunochemioterapia w pierwszej linii jest refundowana w 23 krajach europejskich, z tego gros to kraje z podobnym PKB co Polska lub nawet niższym – to Czechy, Bułgaria, Chorwacja, Słowenia. W kwestii pieniędzy rocznie budżet państwa wzbogaca się o ponad 20 mld złotych z tytułu akcyzy od handlu związanego z wyrobami tytoniowymi. Dlaczego nie trafiają do chorych z rakiem płuca – pytała Maksymowicz. I przypomniała, że na raka płuca dziennie umierają 63 osoby. – Prosimy decydentów, by mieli serce dla płuca. Na raka płuca nie chorują już tylko starzy. Chorują ludzie w pełni sił, poniżej 30. roku życia – podkreślała, dodając, że do drugiej linii leczenia dożywa co trzeci chory.

Prof. Nawrocki przyznał, że w niektórych krajach o porównywalnym statusie ekonomicznym jest lepszy dostęp. – Polska należy do krajów o najwyższym współczynniku zachorowalności na raka płuc i jeszcze wyższym współczynniku umieralności. Jesteśmy krajem, który jest niestety w czołówce tej statystyki, więc problem jest o wiele trudniejszy. Zdarzają nam się młodzi chorzy na raka płuca, ale oni najczęściej mają bardzo specyficzną postać, niezwiązaną z długoletnim paleniem, ale występującymi mutacjami. Ci powinni mieć optymalny dostęp do leków, bo mają szansę na długie życie. Na szczęście na tym etapie leki celowane są coraz częściej dostępne – wyjaśniał. – Co do immunoterapii, to w pierwszym rzucie – szczególnie po spełnieniu pewnych dodatkowych kryteriów związanymi z ekspresją cząsteczek, które oceniamy na komórkach nowotworowych – jest skuteczniejszą metodą niż samodzielna chemioterapia. Może być stosowana jako leczenie pierwszorzutowe, samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią. Chcielibyśmy, żeby ona była w pierwszej linii dostępna, ale to nie spowoduje, że nagle będziemy mieli mniej osób umierających. To spowoduje pewien efekt, ale on będzie odroczony w czasie. Te osoby będą żyły trochę dłużej, w trochę lepszym komforcie – wyjaśniał. I podkreślił, że radykalnym rozwiązaniem, by statystyki w Polsce nie były tak katastrofalne, to jest edukacja i informowanie ludzi palących, żeby nie sięgali po tytoń – powiedział Nawrocki.

– Rak płuca jest późno wykrywalny i w związku z tym skuteczność leczenia jest mniejsza. Z punktu widzenia i Ministerstwa Zdrowia, i całej strategii ochrony onkologii kluczową sprawą jest poprawa organizacji leczenia, czyli zrobienie dedykowanych systemów leczenia poszczególnych nowotworów. Dla ośmiu obszarów onkologii zrobiliśmy modele, jak mają działać systemy, aby od momentu badań przesiewowych, poprzez szybką diagnostykę i właściwe, adekwatne leczenie można było usprawnić nasze efekty leczenia. To powoli jest wdrażane. Chciałbym, żebyśmy patrzyli na pacjentów onkologicznych pod kątem całego procesu. Szybka diagnostyka jest kluczowa – komentował słowa przedmówców dr Topór-Mądry.

Nobel dla wirusologów

Eksperci rozmawiali także o wirusach – zarówno tym, wywołującym wirusowe zapalenie wątroby typu C, jak i koronawirusie powodującym Covid-19. – Wirus jest martwy poza żywym organizmem. Dopiero gdy znajdzie właściwe komórki, zaczyna ożywać. W tym momencie trwają dość intensywne badania w celu wykorzystania wirusów do leczenia nowotworów. Pewne zmiany w metabolizmie komórek łączy się ze zmianami w wirusach, które wymagają metabolizmu podobnego jak w komórkach nowotworowych – mówił prof. Gut. Wirusolog przypominał także, że jeśli chodzi o pandemię, pierwszym elementem są środki, które zostały zaangażowane w niewiarygodnej liczbie w same badania nad szczepionkami. W pewnym momencie było 180 różnych preparatów na kandydatów do szczepienia. – Wygrać taki wyścig mogą dwa–trzy. Pięć jest dopuszczonych warunkowo, z tego jedna rosyjska i cztery chińskie oparte na różnych parametrach i metodach działania. Szczepionka może nie jest rewelacyjna, ale młodych ludzi powinna uodparniać. Reszta to dziewięć w fazie trzeciej, czyli tej, która decyduje o wszystkim. W populacjach dotkniętych na masową skalę trzeba sprawdzić, czy jest to szczepionka, czy placebo – wyjaśniał Gut.

Ekspert opowiadał, że teraz pandemia rozwija się dynamicznie, były już dwa szczyty, dwa spadki i to, co jest najtrudniejsze do wychwycenia, to fakt, że nie ma już pików w czwartki i piątki. To oznacza, że wirus wszedł w populację. – Kontrola nad wirusem robi się wielokrotnie trudniejsza, jeśli prawie niemożliwa, bez systemów koreańskich, czyli wymuszenia nałożenia każdemu czujnika elektronicznego, bo tylko wtedy można ustalać, z kim się zetknął. Inaczej jest to trudne, bo wirus jest stosunkowo łagodny i można nim zakażać jeszcze przed wystąpieniem objawów. On dopiero teraz trafi do zakładów pracy, do DPS-ów i innych miejsc, gdzie wejdzie ze środowiska – tłumaczył Gut.

Inaczej jest z HCV, bo tego wirusa nauczono się leczyć. Jednak nie opanowano na razie podstawowych elementów ochrony. – Jestem zwolennikiem tezy, że jeśli można uniknąć jakiejś choroby, należy zastosować wszystkie metody dla jej uniknięcia i zacząć się martwić jej leczeniem, gdy wykorzystaliśmy pierwszy repertuar. Tam osiągnięto jedno – szczepionki nadal nie ma, bo jest zbyt duże zróżnicowanie genetyczne – wyjaśniał Gut.

Eksperci zastanawiali się także, czy wcześniej będzie szczepionka na HCV czy Covid-19. – Z tego wyścigu i pieniędzy przeznaczonych na Covid wynika, że szczepionki już są, tylko bez rejestracji. Tego typu szczepionki mają oczywiście wady. Chińczycy stosują wszystkie możliwe warianty – od wprowadzenia do innego wirusa, do struktur białkowych czy kwasu nukleinowego. Ranga każdej z tych szczepionek jest inna. Technologia też. Są dopuszczone warunkowo, czyli wyłącznie na terenie danego kraju, bez dopuszczenia trzeciej fazy badań. Za to obserwuje się wypadanie z wyścigu kolejnych podmiotów już fazy drugiej, bo wymagania są wyższe niż kiedyś. To może być pół roku – przy niewiarygodnym szczęściu – lub kilka nawet lat, jeśli będą wątpliwości dotyczące różnych elementów szczepionki – wyjaśniał Gut.

Prof. Sergiusz Nawrocki zwrócił uwagę na zwiększający się dzienny przyrost zakażeń. – Najbardziej niepokoi mnie fakt, że jesteśmy blisko dość drastycznego testu systemu ochrony zdrowia. Liczba profesjonalnego personelu w stosunku do innych krajów Unii Europejskiej jest znacznie niższa. Ten personel ma często wiele miejsc pracy, co teraz może być wektorem w przenoszeniu infekcji. Wcześniej wydawało mi się, że istnieje nadmiar środków ostrożności w stosunku do realnej sytuacji, ale teraz widzę, że w szpitalu, w którym pracuję, w oddziałach onkologicznych mamy już zakażenia Covidem – mówił Nawrocki. – Obawiam się, że za chwilę sytuacja będzie trudna. Zabraknie łóżek, ale system zostanie zdziesiątkowany we wszystkich innych zakresach.

Chorzy nie przestali chorować na inne choroby. To może być bardzo trudne do udźwignięcia, bo będzie przyrost zgonów ogólnie, nie tylko tych spowodowanych Covidem. Podejście szwedzkie, które wydawało się samobójcze, jednak pokazuje, że ta epidemia tam wyhamowała. Ale oni są też o wiele lepiej przygotowani – mają lepsze wskaźniki liczby lekarzy, szpitali, inną gęstość zaludnienia. Nasze społeczeństwo jest też niezdyscyplinowane i masowo wprowadzony nakaz zasłaniania ust i nosa w mojej opinii jest absolutnie nieprzestrzegany. Ludzie nie traktują tej sytuacji poważnie. Polska niesubordynacja i brak przestrzegania nakazów może się okazać zgubna. Powinniśmy też bardziej racjonalnie podchodzić do niektórych zakazów i jako lekarz nie rozumiem, dlaczego z taką małą ostrożnością podchodzimy do wprowadzenia restrykcji w zakresie organizowania imprez typu wesela czy zgromadzenie na mszach w kościołach. To wydaje mi się nieracjonalne. Z drugiej strony mamy nakaz noszenia maseczek na świeżym powietrzu i to jest pozbawione sensu – mówił Nawrocki.

– Na początku mieliśmy przed oczyma obraz włoski, gdzie popełniono błędy, a potem zamknięto szkoły, zostawiając otwarte lokale. To wywołało zachowania ekstremalne. U nas z początku mieliśmy dobrą reakcję ze strony społeczeństwa i mieliśmy tzw. spłaszczenie krzywej. Szwedzi za swoją ścieżkę zapłacili dość wysoką cenę, teraz nie podają większości parametrów, trzeba je kalkulować z podanych przez nich wartości. Nie wiemy, ile osób wyzdrowiało, znamy tylko liczbę zgonów. Covid ma dwie „funkcje". Zabójcy i dobijacza. Tam, gdzie są inne obciążenia, prowadzi do zgonu. Niewielki jest odsetek, gdy jest zabójcą – wyjaśnia Gut.

Innowacje na rynku

– Przy wdrażaniu innowacji jest tak wiele aspektów, tak wiele pobocznych dróg – od finansowania, przez zabezpieczenie własności intelektualnej, budowanie odpowiedniego zespołu, znalezienie odbiorców technologicznych, którzy by mogli takie rozwiązanie komercjalizować itd. Polska należy do międzynarodowych organizacji patentowych, więc własność intelektualną trzeba zabezpieczyć. Trzeba udać się do urzędu patentowego, by zrozumieć, czy to, nad czym pracujemy, zostało już gdzieś na świecie opatentowane, czy nie. Jeśli mamy drogę wolną, to trzeba znaleźć na to opatentowanie środki, założyć spółkę i poszukać inwestorów – opowiada Maciej Sadowski. Dodaje też, że w Polsce jest niezwykle mało kompetentnych inwestorów, dysponujących mocną amunicją finansową do wsparcia projektów medycznych czy biochemicznych. – Dopóki nie będziemy mieli więcej takich spółek i gwarancji, że można na tym zarobić, to nie ma się co dziwić, że inwestorzy będą odpływać w stronę świata cyfrowego. Inwestor przez włożeniem w jakiś projekt pieniędzy, ogląda je z każdej strony kilka razy i boi się przeznaczyć je na coś ryzykownego. Potrzebna jest bardzo mocna, odważna i śmiała interwencja państwa, tak jak miało to miejsce w innych świetnych rynkach startupowych, jak Izrael, Szwecja, Kanada czy Stany Zjednoczone. Państwo powinno lawinowo dotować dobrze recenzowane projekty, poddane wielokrotnej analizie i działające. Państwo jest aktywne, ale liczby transakcji powinny być większe i świadome, że efekty pracy w medycynie zobaczymy po ośmiu czy dziesięciu latach, bo badania kliniczne przy projektach startupowych zajmują o wiele więcej czasu – wyjaśnił.