Kacper, mieszkaniec Milikowic, niewielkiej wsi w powiecie świdnickim w województwie dolnośląskim, od dzieciństwa chorował na cukrzycę, a od dwóch lat był dializowany – trzy razy w tygodniu – w poniedziałki, środy i piątki. Nie miał stwierdzonej schizofrenii ani żadnych chorób psychicznych. 1 września tego roku trafił do świdnickiego szpitala Latawiec na SOR z powodu drgawek i wymiotów. Dzień wcześniej wrócił z dializy i źle się czuł. Jako pierwszy jego historię nagłośnił portal Świdnica24.
W przeszłości Kacper trafiał już na świdnicki oddział ratunkowy. W dokumentacji, do której dotarła „Rz”, lekarze napisali: „29-letni człowiek został przywieziony po napadzie epilepsji. Obecnie pobudzony psychoruchowo. W wywiadzie: schizofrenia, cukrzyca insulinozależna, dializoterapia, epilepsja. Wielokrotnie jest hospitalizowany. Nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Pacjentowi zlecono wykonanie bad. lek. (badań lekarskich – red.). Obraz wyników lab. (laboratoryjnych – red.) – w normie. Pacjent czuje się ogólnie lepiej. Zostaje wypisany do domu”. Choć wypisany zostać nie powinien.
Czytaj więcej
Oddziałem ratunkowym Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej kieruje lekarz, który pracuje zdalnie przez 40 godzin w miesiącu. Równocześnie zarządz...
Wypisali pacjenta do domu, zamiast skierować na internę
Przypadek Kacpra konsultujemy ze specjalistą medycyny ratunkowej. Uwzględniając jego wielochorobowość, pacjent powinien trafić na oddział internistyczny. – Cukrzyca tego pacjenta została zignorowana. Za mało było diagnostyki rozszerzonej, żeby wypisać go do domu – uważa nasz rozmówca. To, co rzuca mu się w oczy, to fakt, że przed pierwszym wypisem pacjentowi nie wykonano gazometrii, która poinformowałaby medyków, czy nie wystąpiła kwasica. Wówczas trzeba podać insulinę.
Zamiast tego Kacper został odwieziony karetką do domu. Rodzina odmówiła jego przyjęcia, bo 29-latek nie kontaktował i ewidentnie nadal wymagał opieki lekarskiej, co opisał portal tvn24.pl.
Mężczyzna wrócił na świdnicki SOR. Pracownicy oddziału stwierdzili, że „całą noc (z 1 na 2 września – red.) pacjent był niespokojny” (cytaty z dokumentacji). Pił wodę i prowokował wymioty. To powinno wzbudzić czujność lekarzy, bo – jak wskazuje nasz rozmówca – mogło świadczyć o zakwaszeniu organizmu.
Czujności lekarzy jednak zabrakło. Między godz. 19:15 we wtorek a 9:22 w środę w indywidualnej karcie pielęgnacji Kacpra czterokrotnie pojawia się wzmianka, że pacjent „oczekuje na dalsze decyzje” lekarza prowadzącego. Decyzje zapadły dopiero po południu w środę (2 września). Jego ojciec opowiada nam, że w środę rano błagał w szpitalu o dializę dla syna.
Kacper nie trafił jednak z SOR-u na internę ani na dializę, ale został ponownie wypisany ze Świdnicy. „Pacjent podczas pobytu na SOR okresowo prezentował objawy psychotyczne pod postacią omamów słuchowych i urojeń. Pacjenta przekazuję do dalszego leczenia w oddziale psychiatrycznym” – wskazał lekarz podpisany pod drugim wypisem pacjenta.
Oddział psychiatryczny na objawy po epilepsji
2 września po południu Kacper został przewieziony do Szpitala Specjalistycznego w Wałbrzychu. Tam lekarz ocenił jednak, że 29-latek nie kwalifikuje się do leczenia na oddziale psychiatrycznym. Mimo sugestii dotyczących schizofrenii zawartych w karcie wypisowej ze Świdnicy. Stwierdził, że prezentowany obraz kliniczny nie przemawia za rozpoznaniem tej choroby. Objawy, które w Świdnicy wzięto za schizofrenię, powiązał z epilepsją i jej następstwami. Przypomnijmy – rodzina Kacpra podkreśla, że 29-latek nie miał stwierdzonej schizofrenii.
Przypadek Kacpra konsultujemy z dwoma niezależnymi od siebie lekarzami – specjalistą medycyny ratunkowej i psychiatrą. Są zgodni, że zanim skieruje się pacjenta na oddział psychiatryczny, trzeba wykluczyć podłoże somatyczne objawów. U chorego mogły wystąpić zaburzenia świadomości z powodu wielonarządowej niewydolności, a właściwym leczeniem jest wtedy wyrównywanie parametrów elektrolitowych czy metabolicznych. Oddział psychiatryczny to nie jest miejsce na takie leczenie.
Dlatego po nieco ponad godzinie na izbie przyjęć w Wałbrzychu 29-latek nie trafił na psychiatrię, ale wrócił na świdnicki SOR. Dopiero wtedy – po raz pierwszy odkąd pojawił się tam 1 września – pobrano mu krew na gazometrię. Badanie wykazało poważną kwasicę organizmu. pH krwi tętniczej wyniosło 6,87, podczas gdy prawidłowy odczyn mieści się w przedziale 7,35-7,45. Cukier wyniósł 1005, dziesięć razy więcej niż norma. – To jest stan zagrożenia życia. To jest pacjent, który kwalifikuje się na OIOM. Duże ryzyko zgonu. Miał już niewielkie szanse na ratunek. Trzeba było nie dopuścić do takiego stanu. To przekroczenie pewnego progu, z którego pacjenta trudno wyciągnąć – mówi nam specjalista medycyny ratunkowej.
O godz. 19:15 choremu założono wkłucie obwodowe, podano zlecone leki i podłączono pompę z insuliną. 15 minut później lekarz zdecydował o zastosowaniu przymusu bezpośredniego – dla bezpieczeństwa pacjenta. Miał wyrwać wenflon i szarpać wkłucie dializacyjne. Pasami unieruchomiono mu ręce na 9 godzin i 45 minut – z chwilowym uwolnieniem po czterech godzinach.
Przymus bezpośredni zamiast adekwatnego leczenia
Zgodnie z prawem lekarz może zlecić przymus bezpośredni na czas nie dłuższy niż cztery godziny, a jego wydłużenie wymaga kolejnej decyzji. Czy Kacpra trzeba było spętać pasami? – Teoretycznie można to uzasadnić, ale u pacjenta niewspółpracującego można ten problem rozwiązać również w inny sposób, na przykład podając odpowiednie leki uspokajające. Co z tego, że zastosujemy przymus bezpośredni, skoro pacjent będzie nadal niespokojny? – wskazuje lekarz medycyny ratunkowej, z którym rozmawiamy. Zwraca też uwagę, że leczenie Kacpra było zbyt zachowawcze jak na pacjenta z kwasicą i bardzo wysokim cukrem. – Nawet jakby pani podłączono pompę z insuliną o takim przepływie, to nie poczułaby pani, że cukier spadł – mówi. Później przepływ zwiększono, ale nadal w sposób mało agresywny, jak na stan zdrowia chorego. Lekarz zastanawia się też, czy pacjent, który tak długo przebywał na SOR-ze, był karmiony. W karcie jego indywidualnej pielęgnacji nie ma o tym wzmianki, a brak posiłku może dodatkowo pogłębiać kwasicę.
Kacper pozostał spętany do godz. 5:15. W czwartek 3 września o godz. 5:10 rano, kiedy jeszcze był związany pasami, jego stan „uległ drastycznemu pogorszeniu”. „O 5:20 nastąpiło NZK (nagłe zatrzymanie krążenia – red.) trwające około 30 minut” – czytamy w dokumentacji medycznej. W przypadku kwasicy metabolicznej reanimacja pacjenta jest dużo trudniejsza. Tętno wróciło jednak około godziny 6. Kacper został zaintubowany.
Czytaj więcej
Mam nadzieję, że pani minister kiedyś wróci do szpitala i da nam przykład, jakie trzeba mieć zdolności, by efektywnie negocjować z lekarzami w nowe...
Krążenie zatrzymało się ponownie o godz. 8:15 w tzw. mechanizmie asystolii. To oznacza, że serce przestaje bić, ponieważ zanikają impulsy elektryczne pobudzające je do pracy. Przyczyną mogą być poważne zaburzenia nawodnienia lub składu chemicznego krwi, które mogą również zakłócać pracę mózgu i powodować zaburzenia świadomości.
Tętno wróciło po dziesięciu minutach, ale stan Kacpra był już bardzo ciężki. Był nieprzytomny, zaintubowany. Lekarz, który przejął opiekę nad chorym o godz. 9:30, napisał wprost:
„W badaniach znaczny stopień kwasicy metabolicznej, wysokie wartości glikemii. Pacjent powinien mieć wykonaną planową dializę 01.09, która nie została przeprowadzona”.
Dopiero o 11:50, trzeciego dnia pobytu na świdnickim SOR, Kacper zostaje przyjęty na OIOM. – Pacjent został zostawiony sam sobie. Nie wyobrażam sobie takiej sytuacji, żeby pacjent leżał ponad dwa dni na SOR. To nie powinno mieć miejsca – mówi nam lekarz, specjalista medycyny ratunkowej.
Śmierć mózgu i stwierdzenie zgonu
Jak ustaliła „Rz”, nazajutrz, w piątek 4 września o godz. 12:08, pacjentowi wykonano tomografię komputerową głowy. W opisie badania, którego kopią dysponujemy, napisano: „Całość obrazu odpowiada śmierci mózgu”. Śmierć mózgu to trwałe i nieodwracalne ustanie jego czynności. Oznacza śmierć człowieka. Zgon Kacpra stwierdzono 28 godzin później, w sobotę 5 września o godz. 16:30.
Opisana w przepisach procedura mówi, że rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe. O jego szczegóły pytamy anestezjologa. Wyjaśnia, że protokół stwierdzania śmierci mózgu jest celowo restrykcyjny i wymaga zachowania określonych odstępów czasowych. Chodzi o to, żeby mieć pewność, że pacjent faktycznie nie żyje.
– Czasami my możemy wiedzieć, że tak jest, ale musimy spełnić wszystkie formalności, zachować odstępy czasowe i iść zgodnie z tą procedurą. Lepiej poczekać dzień, niż coś przyspieszyć – mówi.
Jako bezpośrednią przyczynę zgonu 29-latka wskazano obrzęk mózgu. Jako wyjściową – cukrzycę insulinozależną (z nieokreślonymi powikłaniami), a wtórną – schyłkową niewydolność nerek.
Lekarka odsunięta od pracy na SOR nadal przyjmuje
Jak ustaliła „Rzeczpospolita”, lekarka, która 1 września wypisała Kacpra do domu, specjalistka medycyny ratunkowej, dwa lata wcześniej, w lutym 2024 r., pijana przyjmowała na SOR w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy. Jedna z pacjentek wezwała wówczas policję. Badanie alkomatem wykazało ponad 2,3 promila alkoholu w wydychanym powietrzu. Prokuratura Rejonowa w Legnicy wszczęła śledztwo, które umorzyła w czerwcu 2025 r. Jak napisano w komunikacie: „Ustalono, że taka sytuacja miała miejsce w odniesieniu do jednego z pacjentów. Z uzyskanej opinii medycznej wynika, iż ww. nie naraziła ani tej pacjentki, ani pozostałych na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia bądź ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Z tego też względu umorzono postępowanie wobec stwierdzenia braku znamion przestępstwa”.
Wobec lekarki prowadzone było postępowanie dyscyplinarne okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej Dolnośląskiej Izby Lekarskiej. Dotyczyło przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza oraz Kodeksu Etyki Lekarskiej. Potwierdziliśmy, że postępowanie dotyczyło „pełnienia dyżuru przez lekarza w stanie po spożyciu alkoholu”. Zostało zakończone skierowaniem wniosku o ukaranie do Okręgowego Sądu Lekarskiego.
Czytaj więcej
Najwięcej pacjentów trafia na oddziały ratunkowe w szpitalach wielospecjalistycznych. Niektórzy leczą się na SOR, zamiast wizyty u lekarza rodzinnego.
Lekarka współpracuje ze szpitalem w Świdnicy od 1 maja tego roku. To ona, zamiast skierować Kacpra na internę, odesłała go do domu. Próbowaliśmy zdobyć jej komentarz. Dodzwoniliśmy się, ale gdy tylko się przedstawiliśmy, zerwała połączenie.
Dyrekcja SPZOZ twierdzi, że zdecydowała „o odsunięciu od pełnienia obowiązków lekarzy SOR, którzy zajmowali się pacjentem, do czasu zakończenia prowadzonego postępowania”. Wysłaliśmy prośbę o wskazanie lekarzy, którzy zostali odsunięci od pracy, ale nie otrzymaliśmy konkretnej odpowiedzi. Dostaliśmy za to potwierdzenie, że wspomniana lekarka była wśród osób dyżurujących na SOR, w czasie gdy przebywał tam Kacper oraz informację, że nie pracuje obecnie jako lekarz SOR w świdnickim szpitalu. Medyczka, która zasłynęła alkoholowym wybrykiem w Legnicy, a zajmowała się Kacprem 1 września, ma jednak nadal przyjmować w nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej – miała dyżurować 16 października – wynika z ustaleń „Rz”. Choć to nie SOR, to pracodawca pozostaje ten sam.
W sprawie śmierci 29-letniego Kacpra ruszyło śledztwo Prokuratury Rejonowej w Świdnicy. Chodzi o możliwość popełnienia przestępstwa z art. 160 § 2 i art. 155 Kodeksu karnego. Mowa o narażeniu na niebezpieczeństwo i nieumyślnym spowodowaniu śmierci. W odpowiedzi na skargę rodziny na naruszenie praw pacjenta szpital przekazał, że „w zakresie pozostającym w kompetencji ustaleń Dyrekcji nie stwierdzono nieprawidłowości w organizacji udzielania świadczeń, za które ponoszą odpowiedzialność zarządzający podmiotem leczniczym” oraz że „nie istniały żadne ograniczenia diagnostyczne, terapeutyczne, ani w zakresie wymaganych świadczeń towarzyszących”.
