Stosowanie leków poza wskazaniami a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych

Stosowanie leków poza wskazaniami oznacza podanie leku poza zarejestrowanymi wskazaniami leczniczymi, które zostały wymienione w charakterystyce produktu leczniczego. Zasady etyczne zawarte w deklaracji helsińskiej z 1964 roku dopuszczają stosowanie leków poza wskazaniami, jednak w oparciu o zasady, które funkcjonują w prawie medycznym. Stosowanie leków poza wskazaniami, niejednokrotnie umożliwiającymi skuteczną farmakoterapię schorzeń i mogącymi stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta, oparte jest na istnieniu dowodów skuteczności i bezpieczeństwa zgodnych z zasadami medycyny opartej na faktach, które niejednokrotnie wyprzedzają zmiany w charakterystyce produktu leczniczego.

Nie wolno zapominać, że odpowiedzialność za zastosowanie poza wskazaniami ponosi lekarz leczący pacjenta, stąd też przed podjęciem takiej decyzji terapeutycznej powinien bezwzględnie sprawdzić, czy istnieją inne sposoby postępowania terapeutycznego o udowodnionej skuteczności klinicznej w określonym wskazaniu. Powinien także uzyskać pisemną, świadomą zgodę pacjenta na zastosowanie leku poza wskazaniami. Jednak przed podjęciem takiej decyzji pacjent powinien być bezwzględnie poinformowany zarówno o korzyściach terapeutycznych, jak i o zagrożeniach, które mogą być związane z ryzykiem wystąpienia polekowych działań niepożądanych.

W trakcie stosowania leków poza wskazaniami zaleca się również monitorowanie stanu zdrowia pacjenta i baczne zwracanie uwagi na ewentualne działania niepożądane, które mogą pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z zastosowanym leczeniem. W 2009 roku ukazał się komunikat bezpieczeństwa dotyczący ciężkich powikłań (zapalenia gałki ocznej, jałowe zapalenia wnętrza gałki ocznej), jakie wystąpiły w wyniku niezgodnego z zatwierdzonymi wskazaniami doszklistkowego stosowania bewacyzumabu (Avastin). Jest to jeden z przykładów, gdzie zastosowanie leku niezgodnie z rejestracją spowodowało chorobę polekową.

Najczęściej dowód skuteczności leku pochodzi z badań klinicznych, które jednak z uwagi na bezpieczeństwo leczenia mogą nie oddawać pełnego profilu działań niepożądanych, jakie związane są z zastosowaniem danego preparatu.

Niestety w sytuacji, kiedy musimy podjąć decyzję o stosowaniu leku poza wskazaniami, okazuje się, że charakterystyka naszego pacjenta jest różna od tej, jaką uzyskujemy z badań klinicznych, a zatem nie zawsze możemy z nich w pełni przenosić profil bezpieczeństwa leku oraz nie zawsze mamy pełną wiedzę co do interakcji z innymi lekami.

Musimy pamiętać, że stosowanie leków poza wskazaniami zawsze związane jest z ryzykiem występowania działań niepożądanych. Dopuszczenie leku do stosowania w konkretnym wskazaniu opiera się na ocenie stosunku korzyści wynikających z podania leku w danej jednostce chorobowej do ryzyka związanego z możliwością wystąpienia powikłań polekowych. Stosunek korzyści do ryzyka jest oceniany dla danych objawów czy jednostki chorobowej, a zatem jest on nieznany dla innych objawów czy jednostki chorobowej, w których lek nie był badany. Każda jednostka chorobowa ma swoją charakterystykę i dlatego też nie wiadomo, czy w innym przypadku, kiedy lek stosujemy poza wskazaniami, uzyskamy podobny efekt terapeutyczny.

Niejednokrotnie nie mamy także danych na temat możliwości stosowania leku u pacjentów z upośledzoną funkcją wątroby, nerek czy hipoalbuminemią, co w istotnym stopniu może zmieniać farmakokinetykę leku, nie pozostając bez wpływu na bezpieczeństwo leczenia.

Nie można nie wspomnieć również o zagrożeniach działaniami niepożądanymi, które mogą być związane z nieetyczną promocją leku przez firmę farmaceutyczną, która może prowadzić do stosowania leku poza wskazaniami.

Populacją szczególną, która narażona jest na zwiększone ryzyko występowania działań niepożądanych podczas stosowania leków poza wskazaniami, są dzieci. Wynika to z faktu, że większość leków, które używane są w farmakoterapii pediatrycznej, nigdy nie była oceniana w badaniach z udziałem dzieci. W związku z tym o ile dla przenoszenia skuteczności leków można szukać racjonalnego wytłumaczenia, modyfikując dawkowanie w zależności od masy ciała dziecka, o tyle niedozwolone jest przenoszenie danych o bezpieczeństwie stosowania leku z populacji dorosłej na populację dzieci.

Oczywiście przykłady nieracjonalnego stosowania leków poza wskazaniami można mnożyć. Niepokojący jest jednak fakt, że na nieracjonalne stosowanie leków istnieje powszechne przyzwolenie wynikające najczęściej z niewiedzy na temat działań niepożądanych indukowanych przez leki. Co gorsze, na nieracjonalne stosowanie leków poza wskazaniami zgadzają się także działające w szpitalach komitety terapeutyczne.