Rz: Po roku funkcjonowania sieci szpitali dyrektorzy narzekają na kłopoty finansowe. Twierdzą, że wykrwawiają je ustawowe podwyżki dla lekarzy i pielęgniarek.
Sławomir Gadomski: Znam te zarzuty. Znajomi dyrektorzy mówią: „Łatwo wam było podnieść wynagrodzenia, skoro za pochodne płacą szpitale". Radzę im wówczas wnikliwie wczytać się w ustawę z 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nazywaną ustawą 6 proc. PKB, czy też rozporządzenie ministra zdrowia z 29 sierpnia 2018 r. w sprawie zmiany rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zarówno w same akty, jak i ich uzasadnienia. W ocenie skutków regulacji szczegółowo opisaliśmy, jakie pochodne będą finansowane przez MZ. Spójrzmy chociażby na pielęgniarki. Słyszymy, że resort kazał włączyć 1,1 tys. zł z wcześniejszego „zembalowego" do podstawy wynagrodzenia, a pochodne, które w związku z tym znacznie wzrosły, musi pokryć szpital. Tyle że to nieprawda, bo za wcześniejsze „zembalowe" w podstawie wynagrodzenia Narodowy Fundusz Zdrowia płaci placówce łącznie 1,8–2,0 tys. zł. Oczywiście, ta kwota została obliczona na podstawie pewnego uśrednienia i nie stanowi rozliczenia dla konkretnej pielęgniarki. Może się więc zdarzyć, że jakiś szpital na takim uśrednieniu zyska, a inny nieco straci. Nie jest jednak tak, że gwarantując podwyżki pewnym grupom zawodowym, istotnymi kosztami obarczyliśmy szpitale.
Pojawiają się jednak głosy, że podnosząc pensje dwóm grupom zawodowym, resort przyczynił się do presji płacowej ze strony innych grup.
Ale zdjął z nich presję ze strony grup, które wywierały na dyrektorów najsilniejszą presję. Lekarze i pielęgniarki stanowią najczęściej ponad połowę całego personelu, a ich związki zawodowe są niezwykle aktywne. Sfinansowanie przez ministra zdrowia podwyżek lekarzy specjalistów i pielęgniarek sprawiło, że dyrektorzy mają szansę skierować pieniądze do innych grup zawodowych.
Wielu dyrektorów jest zdania, że wzrost pochodnych wykrwawi szpitale.
Nie mogę się z tym zgodzić. Wszystkich, którzy mówią, że resort nie płaci za pochodne i dodatki dla pielęgniarek, zachęcam do wnikliwej lektury ustaw i uzasadnień. Resort odciążył też szpitale, dofinansowując programowe dyżury rezydentów. Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwaną ustawą 6 proc. PKB, resort dofinansuje wszystkie programowe dyżury rezydentów, ponieważ stanowią one element szkolenia specjalizacyjnego. Do tej pory ich koszt ponosił szpital. Roczny koszt tego dofinansowania wyniesie ponad 500 mln zł.
Rezydenci chwalą dofinansowanie dyżurów, ale narzekają, że mimo zapisów lutowego porozumienia z ministrem zdrowia szpitale nadal potrącają im za tzw. zejście po dyżurze. Twierdzą, że to niezgodne nie tylko z porozumieniem, ale i z prawem.
To temat analizowany od lat, a szpitale podchodzą do niego różnie – jedne interpretują go na korzyść pracownika, inne nie. Mogę jedynie podkreślić, że minister zdrowia realizuje postanowienia lutowego porozumienia w tym zakresie.
Sprawdzona, pogłębiona i kompleksowa wiedza dla MŚP
Mówi się, że tylko instytuty i szpitale kliniczne skorzystały na wprowadzeniu sieci, a mniejsze jednostki płacą frycowe.
Nie zgodzę się z tym zarzutem. Moim zdaniem sieć szpitali wymaga podsumowania, analizy i korekty po okresie „dzieciństwa", czyli pierwszego roku funkcjonowania. Niezależnie jednak nowy system wyposażył dyrektorów w instrumenty pozwalające kształtować politykę finansową dużo lepiej niż w poprzednim systemie. Od lat żyjemy w świecie limitowania i kontraktowania pewnych świadczeń, co ma związek choćby z sytuacją epidemiologiczną. Wcześniej funkcjonowaliśmy w warunkach wykonania kontraktu i pewnych nadwykonań, a dyrektor nie miał pewności, czy NFZ zapłaci mu za świadczenia ponadlimitowe. Dziś mogą efektywniej i skuteczniej zarządzać pieniędzmi dzięki możliwości przesuwania z jednego zakresu do drugiego.
Mimo to we wrześniu Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych (OZPSP), skupiający 136 członków, zagroził wystąpieniem z sieci, jeśli ryczałt nie wzrośnie o 15 proc.
Myślę, że to przedwczesna deklaracja, szczególnie że we wrześniu nie były określone ryczałty na kolejne okresy rozliczeniowe. Oczywiście, jak każde rozwiązanie, tak i sieć szpitali musi dojrzeć.
A jak sieć szpitali wygląda w liczbach? Co z zadłużeniem szpitali publicznych?
Na koniec pierwszego półrocza 2018 r. zobowiązania szpitali publicznych oraz instytutów badawczych wzrosły i sięgnęły kwoty 12,7 mld zł. Zobowiązałem się już kiedyś, że jak będziemy mieć pełne dane o zobowiązaniach szpitali i o efektach sieci, połączymy je ze sobą i zastanowimy się, czy wpływ na wzrost zobowiązań, zarówno ogółem, jak i wymagalnych, wpływ miała sieć, czy presja płacowa, czy też inne warunki (np. wzrost kosztów stałych). Od lat zobowiązania wymagalne spadały i na koniec 2017 r. osiągnęły poziom najniższy od 15 lat. Teraz nastąpiło pewne odbicie w górę, nie da się jednak po jednym czy dwóch kwartałach jednoznacznie określić przyczyny. Dane po trzecim i czwartym kwartale tego roku pozwolą określić, czy to trend rosnący, czy też wynik krótkoterminowy. Trzeba pamiętać, że ponad 80 proc. zadłużenia wymagalnego generuje mniej niż 50 jednostek – w dużej części szpitale kliniczne i instytuty badawcze, czyli jednostki realizujące świadczenia wysokospecjalistyczne, czyli najbardziej kosztochłonne. Nie sposób powiedzieć jednoznacznie, że gdy zobowiązania wymagalne rosną o 100 mln zł, dotyczy to wszystkich podmiotów. Na koniec 2017 r. 73 proc. szpitali wykazywało zysk. Poprawia się też EBIDTA, czyli strata netto po uwzględnieniu odsetek czy amortyzacji, pokazująca przepływy pieniężne oraz bilansowanie się na przepływach. Ujemną EBIDTA ma tylko 9 proc. szpitali. Sam z niecierpliwością czekam na pełne dane za 2018 r. – z nich będzie więcej wynikało w kontekście skutków wprowadzenia sieci szpitali i systemu jej finansowania.
Dyrektorzy obawiają się, że może być gorzej, bo od połowy przyszłego roku wzrosną normy zatrudnienia pielęgniarek na oddziałach do 0,6 pielęgniarki na pacjenta na oddziałach niezabiegowych i do 0,7 na zabiegowych.
Nie wszyscy boją się wejścia norm. Znam placówki, w których już dziś te normy są przekraczane. Oczywiście, po drugiej stronie mamy placówki, w których pielęgniarek jest za mało. Tu jednak pojawia się pytanie, czy liczba pielęgniarek planowana jest rozsądnie pod względem stopnia obłożenia, liczby pacjentów i procedur czy liczby łóżek. Zarówno szpitalne „Mapy potrzeb zdrowotnych", jak codzienność pokazują, że liczba hospitalizacji będzie spadać na rzecz procedur ambulatoryjnych. Mam nadzieję, że nowe normy wymuszą racjonalizację.
Już po trzech kwartałach działalności sieci okazało się, że nie wszystkie placówki powinny dyżurować w trybie ostrym. Minister zdrowia Łukasz Szumowski zapowiedział podział dyżurów na ostre i tępe.
To kolejna racjonalizacja, która poprawi efektywność. Planujemy zwolnić niektóre szpitale z obowiązku całodobowego funkcjonowania, co pozwoli zaoszczędzić nie tylko na utrzymywaniu w gotowości infrastruktury technicznej, ale i zasobów kadrowych.
