Chorobę otyłościową powinno się diagnozować i leczyć

„Otyłość jako epidemia XXI w., skala zagrożeń, sposoby leczenia – jak powstrzymać rozprzestrzenianie się choroby?" – to tytuł debaty, która odbyła się pod koniec listopada w „Rzeczpospolitej". Jak sobie poradzić z pandemią?

– Mamy do czynienia z pandemią otyłości na wszystkich kontynentach i we wszystkich grupach wiekowych. Sytuacja zupełnie wymknęła się spod kontroli – rozpoczął spotkanie prof. Paweł Bogdański, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Zwrócił uwagę, że na świecie jest obecnie dwa razy więcej osób z nadmierną masą ciała niż osób głodujących: prawie dwa miliardy osób ma nadmierną masę ciała, 39 proc. dorosłych to osoby z nadwagą, a 13 proc. choruje na otyłość. – Od 1975 r. liczba osób z nadmierną masą ciała wzrosła trzykrotnie. W Polsce już w 2016 r. zaobserwowaliśmy wysoki stopień rozpowszechnienia się tej poważnej choroby. 68 proc. dorosłych mężczyzn i 53 dorosłych kobiet miało nadwagę, a co czwarta osoba dorosła chorowała na otyłość. Od tego czasu mamy dalszy dynamiczny wzrost częstości występowania otyłości i nadwagi. Pandemia Covid-19 w sposób bezprecedensowy obnażyła wynikające z tego zagrożenia. Dane z metaanaliz pochodzące z zeszłego roku jednoznacznie wskazały, że u pacjentów chorujących na otyłość ryzyko hospitalizacji wzrasta o 113 proc. Ryzyko konieczności hospitalizacji na OIOM-ie o 74 proc., a ryzyko zgonu zwiększa się o 48 proc. – mówił Bogdański. – Z ogromnym niepokojem obserwujemy wzrost otyłości w grupie najmłodszych mieszkańców. Szacuje się, że każdego roku będzie przybywać 400 tysięcy dzieci z nadmierną masą ciała, w tym 80 tys. dzieci z otyłością. Jeżeli dopuścimy do rozwoju otyłości u dziecka, to ryzyko otyłości w dorosłym życiu wzrasta osiemnastokrotnie. Mamy piąte miejsce na świecie, jeśli chodzi o występowanie nadmiernej masy ciała u dzieci, a w Europie nosimy czarną koszulkę lidera – mówił lekarz.

Na świecie jest dwa razy więcej osób z nadmierną masą ciała niż osób głodujących. To pandemia otyłości. Sytuacja wymknęła się spod kontroli prof. Paweł Bogdański Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości

Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, zwracał uwagę, że przyczyną otyłości jest postęp cywilizacyjny. – Prowadzimy tryb życia, do którego w ogóle nie zostaliśmy stworzeni. Nasza aktywność fizyczna jest obecnie wielokrotnie mniejsza niż dawniej, a pobór kalorii jest wielokrotnie wyższy. Ta nierównowaga powoduje, że nasz organizm, który jest nauczony gromadzić kalorie na czas, gdy nie będzie jedzenia, gromadzi je i zamienia na tłuszcz. Stąd bardzo łatwo przybiera się na wadze, a trudno redukuje masę ciała. Niestety nasze komórki kompletnie nie wiedzą, że głodu nie będzie i jedzenie jest cały czas dostępne, wysokokaloryczne i zrobione tak, by sprawiało nam przyjemność. Mamy też wpojone w organizmie, żeby oszczędzać energię właśnie na czas, kiedy jej nie będzie. Do tego dochodzi postępujące się skracanie długości snu, a im człowiek mniej śpi, tym łatwiej, ze względu na zmiany hormonalne, jest przybrać na wadze. Poziom stresu, który towarzyszy nam wszystkim, w miarę postępu cywilizacji staje się coraz większy. To prowadzi do zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym związanym z regulacją łaknienia. To bardzo skomplikowana choroba, w związku z czym leczenie stanowi dla nas bardzo duże wyzwanie – mówił Czupryniak.

Różnorodne przyczyny

Przyczyny otyłości są różnie nasilone u poszczególnych osób, dlatego też potrzebne jest zróżnicowane leczenie. – Leki, które ostatnio zaczęliśmy stosować w leczeniu otyłości, też wywołują różne reakcje. Niektórzy chorzy odpowiadają na nie znakomicie, a niektórzy trochę gorzej. To wynika z naszej niewiedzy, jeśli chodzi o patomechanizm otyłości u poszczególnych pacjentów. Mówienie choremu, że wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać, a wszystko będzie dobrze, nie działa. U każdego pacjenta sprawa jest bardziej złożona – tłumaczył Czupryniak.

– Współczesna nauka nie zna pełnej odpowiedzi na przyczyny rozwoju tej groźnej i przewlekłej choroby. Analizowanych jest wiele czynników, które sprawiają, że u części osób trudniej dochodzi od przyrostu masy ciała, a u części osób następuje szybciej. Jest ponad czterysta genów, które potencjalnie predysponują do rozwoju otyłości, z tym że trudno znaleźć jeden pojedynczy, który mógłby za to odpowiadać. Potem nakładają się na to różne błędne koła, jak dysfunkcyjna tkanka tłuszczowa powodująca trudności w redukcji masy ciała i wpływająca na regulację ośrodka głodu, sytości i nagrody. Zaburzona jest również flora bakteryjna, co u części osób może sprzyjać przyrostowi masy ciała. Na to wszystko nakłada się środowisko. Nie pomaga wysoko przetworzone jedzenie dostarczane o dowolnej porze dnia i nocy i ciągłe celebrowanie jedzenia – wszyscy dzisiaj gotują, rozmawiają o jedzeniu i piszą o nim książki – mówił prof. Paweł Bogdański. – Na szczęście wzrasta liczba pacjentów chorujących na otyłość, którym możemy pomóc, których rzeczywiście możemy leczyć, bo mamy odpowiednie narzędzia.

Prowadzimy tryb życia, do którego w ogóle nie zostaliśmy stworzeni. Nasza aktywność fizyczna jest wielokrotnie mniejsza niż dawniej, a pobór kalorii wyższy Prof. Leszek Czupryniak Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. Bogdański zwrócił uwagę na to, że nie zna żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań i zaburzeń jak choroba otyłościowa. – To jedna z najbardziej zaniedbanych chorób na świecie. Dodatkowo ponad 80 proc. Polaków nie postrzega otyłości jako choroby, a jedynie jako defekt kosmetyczny. Mija pięć lat, nim jakiś lekarz zdiagnozuje tę chorobę u pacjenta i uświadomi go, że jest poważnie chory – tłumaczy.

Z danych epidemiologicznych wynika, że u kobiet z BMI powyżej 35 ryzyko rozwoju cukrzycy typu II wzrasta dziesięciokrotnie. Nadciśnienie tętnicze, które dotyczy ponad dziesięciu milionów Polaków, wynika w 50 proc. z otyłości. – Gdybyśmy umieli skutecznie leczyć i zapobiegać rozwojowi otyłości, to w naszym kraju mielibyśmy o połowę mniej przypadków nadciśnienia tętniczego – podkreśla prof. Bogdański. – Otyłość doprowadza do rozwoju i postępu zwyrodnieniowej choroby stawów. Brytyjczycy szacują, że prawie 70 proc. wszystkich endoprotez stawu kolanowego u kobiet są skutkiem tylko i wyłącznie otyłości. Otyłość zwiększa również ryzyko zaburzeń lipidowych i ryzyko miażdżycy, a także wystąpienia chorób nowotworowych – mówił prof. Bogdański. – Szacuje się, że ponad 100 tysięcy nowotworów z kilku milionów w UE to skutki otyłości. Można powiedzieć, że otyłość dotyczy każdego układu i każdego narządu w naszym organizmie, to ponad dwieście potencjalnych powikłań. Jeżeli dziś nie podejmiemy odpowiednich działań, to za moment pacjenci chorujący na otyłość ustawią się w coraz dłuższych kolejkach do wielu różnych specjalistów. Zgodnie z kanonami sztuki medycznej podstawą jest leczenie przyczynowe – tłumaczy lekarz.

Potrzeba zmian systemowych

– Trzeba również popatrzeć na system ochrony zdrowia w Polsce przez pryzmat narzędzi, którymi posługujemy się do kształtowania celów i priorytetów w polityce zdrowotnej. Takimi są mapy potrzeb zdrowotnych, które są decydującym narzędziem o założeniach polityki centralnej i regionalnej. Założenia materializują się potem w regionalnych planach transformacji i w krajowym planie transformacji polskiego systemu ochrony zdrowia. Wszystkich państwa zachęcam, by przeanalizować to, co znajduje się w mapach potrzeb zdrowotnych. W statystykach Ministerstwa Zdrowia dot. epidemiologii, zapadalności, chorobowości tej choroby nie ma. Otyłość po prostu nie istnieje w statystykach polskiego systemu. Myślę, że jest to podstawowa przyczyna stanu, który dzisiaj obserwujemy – mówiła dr n. med. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. – To, z czym mierzymy się dzisiaj w ochronie zdrowia, wynika z nienazwania wprost tej jednostki chorobowej, chociażby w statystykach. Nie ma presji, by ją poważnie zmierzyć i zidentyfikować jej realną skalę. Nadal nie mamy rozstrzygniętego, kiedy i w jakim momencie wskaźnik BMI jest mierzony i podawany do sprawozdania medycznego. Nie mamy zdefiniowanych standardów diagnostyczno-terapeutycznych. Osoba chora nie wie, do jakiego ośrodka powinna się zgłosić. Nie są jej dedykowane żadne kompleksowe programy opieki, które mogłyby zagwarantować jej skuteczną pomoc terapeutyczną – tłumaczyła ekspertka.

Pierwszym krokiem zmian systemowych powinno być finansowanie z budżetu państwa diagnostyki i leczenia choroby otyłościowej, a nie tylko operacji bariatrycznych Agnieszka Liszkowska-Hała Pacjentka lecząca się na otyłość

Gałązka-Sobotka podkreślała, że ścieżka postępowania pojawia się dopiero wtedy, gdy wystąpią powikłania otyłości, jak np. cukrzyca czy nowotwór. – Gdy jednak mówimy o pierwszych symptomach otyłości i dalszym postępowaniu w momencie jej zdiagnozowania, to tu proces jest przerwany. Nieliczne ośrodki mogą dzisiaj zagwarantować pacjentowi pomoc. Mamy nadzieję, że prace, które rozpoczęły się w Ministerstwie Zdrowia, m.in. w zakresie powołania kompleksowego programu opieki specjalistycznej dla pacjentów, którzy mają BMI powyżej 30 i zidentyfikowane choćby jedno z powikłań, spowodują, że taki program zostanie wdrożony w polskim systemie w ramach ubezpieczenia publicznego. Mam nadzieję, że stworzone zostaną programy dedykowane przede wszystkim dla dzieci i młodzieży. Przed nami wielkie systemowe wyzwanie, jego początkiem będzie dostrzeżenie w polityce zdrowotnej problemu otyłości – mówiła Gałązka-Sobotka.

To jednak się zmienia, czego przykładem może być program KOS-BAR nastawiony na opiekę nad pacjentem z otyłością. – Opieka nad pacjentem dotkniętym otyłością olbrzymią, wymagającym chirurgicznego leczenia została zorganizowana już kilka lat temu. W odniesieniu do tej grupy chorych system zareagował i udzielił odpowiedzi. Ale pamiętajmy, że chorzy kwalifikujący się do leczenia chirurgicznego, to jednak jest zdecydowana mniejszość chorych na otyłość. Opiekując się tymi najciężej chorymi, którzy mają często pełne spektrum różnych powikłań, dajemy dowód, że gasimy las, gdy on się już naprawdę w pełni pali. Reagowanie i udzielanie pomocy ciężko chorym, dla których choroby zagrażają życiu, nie jest wymiarem systemowego podejścia do ochrony zdrowia i efektywnego rozwiązywania problemów zdrowotnych – mówiła Gałązka-Sobotka.

Czytaj więcej

Diagnostyka i terapie

Wojciech Andrusiewicz: Profilaktyka zdrowotna to podstawa

Nie powinno się zdrowia utożsamiać z medycyną naprawczą – mówi Wojciech Andrusiewicz, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia.

Prelegenci zwracali uwagę także na to, że najważniejszy w leczeniu otyłości jest dobry lekarz pierwszego kontaktu. – U mnie diagnostyka otyłości trwała około pięciu lat. To bardzo długo. Mam świadomość, że dużo więcej byłabym w stanie zrobić dużo wcześniej. Liczby, które państwo przytoczyli, są zatrważające: według danych Ministerstwa Zdrowia 54 proc. Polaków choruje na otyłość. Doskonale wiemy, że jeśli temat otyłości nie będzie ewoluować w dobrą stronę, system opieki zdrowotnej tego po prostu nie udźwignie. Mam zdiagnozowaną otyłość i proszę mi wierzyć, nie dlatego, że „siedziałam przy lodówce". Jestem przykładem osoby aktywnej, która zna zasady dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Z zamiłowania jestem trenerem personalnym, a mimo wszystko na tę otyłość zachorowałam. Zdefiniowanie otyłości jako choroby i mówienie o tym głośno to jest tak naprawdę klucz do całej dyskusji i rozwiązania problemu – mówiła Agnieszka Liszkowska-Hała, pacjentka, ambasadorka kampanii edukacyjnej „Porozmawiajmy szczerze o otyłości".

– Potrzebujemy zmiany sposobu myślenia. Zmiana akcentów powinna być pierwszym krokiem do uświadomienia społeczeństwa i decydentów, jaką chorobą jest otyłość. Wyzwanie polega na tym, że medycyna i lekarze są często wobec otyłości bezradni. Nie są w stanie zapobiec narastaniu problemu. Dzisiaj możemy leczyć otyłość z sukcesem, bo mamy leki i operacje itd. Wtedy często pacjent zredukuje masę ciała, co w efekcie przełoży się na poprawę zdrowia – zwracał uwagę prof. Czupryniak.

Działanie państwa

Podczas debaty zwrócono także uwagę na przykład podatku cukrowego, który niespodziewanie obniżył poziom spożywanego cukru z uwagi na spadek sprzedaży napojów słodzonych. – Kluczowe jest to, żeby działać na poziomie wieku rozwojowego i edukacji. Tutaj powinny działać struktury państwa, Ministerstwo Edukacji i Ministerstwo Rodziny. Podatek cukrowy jest właśnie takim rozwiązaniem, które zostało narzucone społeczeństwu, w imię jego dobra każe mu się płacić drożej za określone produkty. Oczywiście, to było rozwiązanie kontrowersyjne i miało tylu zwolenników, co przeciwników. Nie zgodzę się, że odniosło pełny sukces – przychody z niego miały wynosić 3 miliardy złotych, a wynoszą 1 miliard, co i tak jest masą pieniędzy. Spadło także spożycie słodkich napojów, ale kluczowe jest to, czy przełoży się to na mniejszą masę nas jako społeczeństwa. Na takie dane jest za wcześnie – mówił Czupryniak. – Jestem zwolennikiem dużego podatku cukrowego – tak żeby kompletnie nie opłacało się takich rzeczy kupować. Ale musi być to także robione we współpracy z przemysłem. Jeżeli narzuci się przemysłowi rozwiązania, to znajdzie on inną drogę, aby sprzedać taką samą ilość cukru. Cukier trochę uzależnia, trochę ludzi przyzwyczaja, np. w Anglii, gdzie wprowadzono podatek dla dużych butelek ze słodkimi napojami, firmy natychmiast przeniosły się na sprzedaż mniejszych butelek. To powinno być wspólne działanie, by przemysł zrozumiał, że podatek i tak wejdzie, ale zawsze można się dogadać i nie toczyć wojen – wyjaśniał Czupryniak. – Jest to też kwestia edukacji na poziomie szkolnym, kwestia edukacji żywieniowej rodziców. Potrzebny jest też dostęp to leków dla osób, które jeszcze nie zmagają się z otyłością. Oczywiście, dużo łatwiej jest zredukować masę ciała u chorego o wadze 150 kilo o 10 kilo, niż jak weźmiemy osobę, która waży 90 kilo, ale lepiej jest tracić parę kilo na początku drogi do choroby otyłościowej, niż leczyć osobę, która ma już różne powikłania. Jeśli sprawilibyśmy, że otyłość by zniknęła, to mnóstwo chorób przewlekłych po porostu by wyparowało – podkreślał lekarz.

Opiekując się tymi najciężej chorymi, którzy mają często pełne spektrum różnych powikłań, dajemy dowód, że gasimy las, gdy on się już naprawdę w pełni pali dr Małgorzata Gałązka-Sobotka Uczelnia Łazarskiego

Agnieszka Liszkowska-Hała zwracała uwagę na to, że bardzo często za wsparcie, diagnostykę i leczenie pacjent płaci sam ze swojej kieszeni. – Trzeba zdać sobie sprawę z tego, że nie wszyscy mają taką możliwość. Jeżeli państwu zależy na tym, żeby otyłość diagnozować jako chorobę, to trzeba coś z tym zrobić – mówiła pacjentka.

– Pani Agnieszka akcentuje najbardziej istotny kontekst, którym powinniśmy się kierować. Chorzy na otyłość, niewidoczni dla systemu publicznego, są skazani na zabezpieczenie swoich potrzeb z własnej kieszeni. Brak środków powoduje wykluczenie zdrowotne tej grupy chorych. Zatem ryzyko pojawienia się poważnych powikłań jest duże. Później system publiczny już sobie z tym radzi, bo (powikłania) znajdują się w obrębie jego aktywności. Przykładem jest wykaz dziesięciu największych problemów zdrowotnych mierzonych wskaźnikiem DALY, na tej liście znajdują się choroby układy sercowo-naczyniowego, nowotwory, cukrzyca czy też zaburzenia psychiczne związane z depresją, która bardzo często pojawia się w tej grupie chorych. Potrzebujemy międzyresortowych działań zorientowanych na profilaktykę i leczenie otyłości, na pokonywanie skutków, a nie niwelowanie przyczyn – mówiła Gałązka-Sobotka.

– Najpilniejsze jest to, żebyśmy w końcu zaczęli rozpoznawać tę chorobę i ją leczyć. Według raportów w 2050 roku długość życia przeciętnego Polaka zmniejszy się o cztery lata – generując przy tym ogromne koszty. Gdy przeprowadzaliśmy badania wśród chorych na otyłość i pytaliśmy, czego oczekują, to mówili, że oczekują od lekarza, by rozpoznał tę chorobę i podjął odpowiednie działania i nie stygmatyzował, by nie wysyłał do kolejnego dietetyka, tylko zaczął leczyć tę przewlekłą chorobę. Potrzebujemy systemu, w którym pacjent będzie wiedział, do kogo ma przyjść. Ważne jest też poczucie, że spotka lekarza, który rozpozna chorobę i zaproponuje strategię leczenia. Jeżeli nie stworzymy przyjaznego, otwartego i dostępnego systemu opieki zdrowotnej dla pacjentów chorych na otyłość, to czeka nas katastrofa. Potrzebujemy szczerej dyskusji, jak ten system należy zbudować– mówił prof. Paweł Bogdański.

Zdaniem Agnieszki Liszkowskiej-Hały pierwszym krokiem zmian systemowych powinno być wprowadzenie do systemu finansowania z budżetu państwa leczenia i rozpoznawania choroby otyłościowej. – Dziś finansowane są tylko operacje bariatryczne – mówiła pacjentka.