Kiedy słyszymy określenie „polipy nosa”, większość osób wyobraża sobie stosunkowo niewielki problem laryngologiczny. Tymczasem z relacji pacjentów wyłania się obraz choroby, która odbiera sen, węch, energię i normalne życie. Co dziś jest w niej najbardziej niedoceniane?
Życie pacjenta z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa może zmienić się bardzo mocno wraz z rozwojem choroby. Przede wszystkim pojawiają się trudności z oddychaniem przez nos, co jest szczególnie uciążliwe w nocy. Pacjenci oddychają przez usta, chrapią, często się wybudzają, a jakość ich snu znacząco się pogarsza. Jeśli człowiek się nie wysypia, odczuwa to później przez cały dzień – spada jego wydolność w pracy czy szkole.
Drugim bardzo ważnym problemem są zaburzenia węchu. Brak możliwości odczuwania przyjemnych zapachów obniża jakość życia, ale utrata węchu może być też po prostu niebezpieczna. Pacjent nie czuje zepsutego jedzenia, ulatniającego się gazu czy spalenizny. Nos przestaje więc pełnić funkcję naturalnego detektora, który ostrzega nas przed zagrożeniem. Jeden z moich pacjentów opowiadał, że perfumy zawsze wybierała mu żona, bo sam kompletnie nie czuł ich zapachu. Po zastosowaniu leczenia biologicznego węch, a wraz z nim również smak, powróciły. Trzeba też pamiętać, że u części pacjentów nie jest to wyłącznie choroba nosa i zatok. Stan zapalny może obejmować również dolne drogi oddechowe czy skórę. Szczególnie dobrze widać to u osób z nadwrażliwością na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pacjent zgłasza się do laryngologa z przewlekłym zapaleniem zatok i polipami, ale jednocześnie może mieć astmę, duszności, zmiany skórne czy inne objawy ogólnoustrojowe. Dlatego często powtarzam, że choruje cały człowiek, a nie tylko jego nos. I właśnie w taki sposób powinniśmy patrzeć również na opiekę nad pacjentem – powinna być kompleksowa i uwzględniać różne manifestacje tej samej choroby zapalnej.
W raporcie „Perspektywa pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa” jedna z pacjentek mówi, że nie pamięta zapachu swoich dzieci. Co takie historie mówią o ciężarze tej choroby, czego nie pokazują same objawy czy parametry kliniczne?
To pokazuje przede wszystkim, że nie jest to tylko choroba nosa. Często myślimy: są polipy, więc wystarczy je usunąć i problem znika. Tymczasem w grupie pacjentów objętych raportem były osoby, którym polipy wielokrotnie odrastały. Jeden z respondentów przeszedł aż osiem zabiegów. To może być więc prawdziwe never ending story.
Za objawami choroby kryją się konsekwencje, których nie zawsze jesteśmy w stanie uchwycić za pomocą skal i parametrów klinicznych. Chrapanie i nieprzespane noce mogą sprawić, że pacjent nie jest w stanie spać ze swoim małżonkiem, a więc choroba zaczyna wpływać na relację. Utrata węchu oznacza z kolei, że ktoś nie pamięta zapachów związanych z ważnymi momentami życia. Choroba może też wpływać na bliskość i seksualność, co dla młodych dorosłych czy osób w średnim wieku jest bardzo istotnym elementem życia.
To wszystko składa się na ciężar choroby, którego nie da się sprowadzić do wielkości polipów czy stopnia niedrożności nosa. Polipy są tak naprawdę tylko widocznym objawem przewlekłego procesu zapalnego, który może ingerować w bardzo wiele obszarów codziennego życia.
W raporcie pojawia się również określenie „pożyczona normalność”. Pacjenci planują leczenie steroidami przed świętami, urlopem czy innymi ważnymi wydarzeniami, żeby przez krótki czas móc normalnie funkcjonować. Jaką cenę zdrowotną płacą za takie leczenie?
Doustny steroid może na pewien czas przywrócić pacjenta do względnej równowagi, dlatego zaczyna on planować: „Mam ślub, więc zaczynam brać leki”, „Mam ważne spotkanie w pracy – zaczynam je brać”, „Jadę na urlop, na który czekałem cały rok – też wezmę”. Pacjenci wiedzą przy tym, że to nie są „dropsy”, tylko bardzo silne leki. Częste stosowanie doustnych steroidów wiąże się z ryzykiem poważnych działań niepożądanych. Mogą zwiększać podatność na infekcje, podnosić poziom glukozy we krwi, zwiększać ryzyko cukrzycy typu 2 czy sprzyjać przyrostowi masy ciała. Można więc powiedzieć, że pacjent zaciąga pewien kredyt zdrowotny, a każdy kredyt trzeba kiedyś spłacić.
I nie jest tak, że pacjent sięga po te leki bez powodu. Ktoś może powiedzieć: „przecież nie musi ich brać”. Ale proszę spróbować zatkać sobie nos i chodzić tak przez cały dzień. A potem odpowiedzieć sobie na pytanie: gdybym miał tabletkę, która pozwoli mi znowu normalnie oddychać, czy bym jej nie wziął? Pacjent bierze te leki, bo potrzebuje ulgi w objawach. Jeżeli takie leczenie trzeba powtarzać kilka razy w roku przez kolejne lata, ten dług zdrowotny staje się coraz większy.
Czyli steroidy mogą poprawić stan pacjenta, ale nie zapewniają trwałej kontroli choroby?
Tak. Steroidoterapia daje dużą poprawę, bo polipy mogą się istotnie zmniejszyć, a objawy ustąpić. Ale stan zapalny, który leży u podłoża choroby, nadal się utrzymuje. Po odstawieniu leczenia polipy mogą ponownie zacząć narastać. Dlatego jest to poprawa, ale nie trwała kontrola choroby.
Pacjent po jednej rozległej operacji i szybkim nawrocie może być w podobnej sytuacji klinicznej jak chory po kilku zabiegach. Co więc lepiej świadczy o ciężkości choroby – liczba przebytych operacji czy aktywność procesu zapalnego?
Przede wszystkim aktywność procesu zapalnego. Liczba operacji zależy przecież również od tego, gdzie pacjent jest leczony i jaki ma dostęp do chirurgii. Sam zabieg nie wpływa natomiast na proces zapalny odpowiedzialny za odrastanie polipów. Trzeba też pamiętać, że każda operacja oznacza znieczulenie ogólne i późniejszą rekonwalescencję, która może trwać kilka tygodni. A u niektórych pacjentów zabiegi trzeba powtarzać. Łatwo powiedzieć: „przecież możemy zrobić kolejną operację”, ale z perspektywy chorego oznacza to ogromne obciążenie. Pierwszy zabieg jest potrzebny, ponieważ pozwala ocenić zmiany, otworzyć zatoki i umożliwić skuteczne stosowanie leczenia miejscowego. Ale jeśli mimo tego proces zapalny pozostaje aktywny i polipy szybko odrastają, powinniśmy rozważyć leczenie biologiczne. Tymczasem wymagamy dwóch zabiegów. Dlaczego dwóch? Pacjent musi „odcierpieć swoje”, żeby dostać lek? Kolejne operacje oznaczają bowiem nie tylko dodatkowe cierpienie pacjenta, ale też koszty dla systemu.
U części pacjentów przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa współwystępuje również z astmą. Jakie znaczenie ma to dla przebiegu choroby i podejścia do leczenia?
Lubię używać określenia „United Airways”, czyli zjednoczone drogi oddechowe. Nos i płuca to tak naprawdę jeden układ, a proces zapalny może dotyczyć zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddechowych. U jednego pacjenta będzie się manifestował przede wszystkim ciężkim zapaleniem zatok z polipami i łagodną astmą, u innego dominować będzie ciężka astma, a u jeszcze innego obie choroby będą miały ciężki przebieg. Dlatego jeżeli pacjent ma astmę, szczególnie ciężką lub związaną z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne, zawsze powinniśmy sprawdzić, co dzieje się w nosie i zatokach. I odwrotnie – u pacjenta z ciężkim zapaleniem zatok z polipami warto sprawdzić, czy nie występują kaszel, duszność lub inne objawy astmy. Nawet jej łagodniejsza postać może istotnie pogarszać jakość życia. Samo współwystępowanie astmy nie oznacza jednak, że pacjent nie powinien być operowany.
Szczególną grupą są chorzy z nadwrażliwością na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, u których bardzo często współistnieją polipy nosa i astma. Najważniejsze jest więc spojrzenie na pacjenta całościowo, czyli nie leczenie osobno nosa i płuc, ale kontrolowanie procesu zapalnego obejmującego drogi oddechowe.
W raporcie pojawia się określenie „erozja nadziei”. Po pierwszej operacji pacjent liczy, że odzyska normalne życie, ale kolejne nawroty i zabiegi stopniowo tę nadzieję odbierają. Co mogłoby się zmienić, gdyby u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów wcześniej zastosowano leczenie biologiczne?
W przypadku pacjentów z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne kolejne zabiegi nie rozwiązują problemu przewlekłego zapalenia. Po pierwszej operacji pacjent ma nadzieję, że problem został rozwiązany, a później choroba wraca – raz, drugi i kolejny. Skuteczne leczenie biologiczne może ten scenariusz zmienić. Chodzi nie tylko o zmniejszenie polipów, ale o odzyskanie normalnego funkcjonowania i ograniczenie potrzeby stosowania doustnych steroidów czy kolejnych zabiegów. Pacjent przestaje żyć w ciągłym oczekiwaniu na następny nawrót choroby, a długofalowe koszty opieki nad chorym ulegają zmniejszeniu.
Pacjent zgłasza się do laryngologa z przewlekłym zapaleniem zatok i polipami, ale zazwyczaj choruje cały człowiek, a nie tylko jego nos
Chorzy i sposoby leczenia
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa dotyczy według różnych szacunków ok. 2–4 proc. dorosłych.
W Polsce ciężka postać choroby może dotyczyć 15–20 tys. osób. Jej przyczyną jest przewlekły stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok, który prowadzi do powstawania polipów. Choroba często współistnieje m.in. z astmą i triadą aspirynową. Leczenie rozpoczyna się od płukania nosa i stosowania miejscowych glikokortykosteroidów. W cięższych przypadkach konieczna może być operacja, jednak nie usuwa ona przyczyny choroby, dlatego polipy mogą odrastać. U pacjentów z ciężką, niekontrolowaną postacią choroby można zastosować leczenie biologiczne. Są to leki podawane w zastrzykach podskórnych, które działają na mechanizmy odpowiedzialne za przewlekły stan zapalny. W Polsce są dostępne dla wybranych pacjentów w ramach programu lekowego. Leczenie biologiczne jest terapią długoterminową, co oznacza, że nie ma z góry określonego czasu jej trwania. Skuteczność leczenia jest regularnie oceniana.
