Rz: Podobno ponad milion Polaków jest zagrożonych ślepotą z powodu cukrzycy. To ogromna rzesza ludzi. Naprawdę jest aż tak źle?
Profesor Robert Rejdak: W Polsce na cukrzycę choruje około 3 milionów osób. Przyjmuje się, że około jedna trzecia z nich, czyli milion, ma retinopatię cukrzycową, a z tego miliona jedna trzecia, czyli ok. 300 tysięcy, ma cukrzycowy obrzęk plamki żółtej. Oba schorzenia zagrażają nieodwracalną ślepotą. Szczególnie cukrzycowy obrzęk plamki żółtej bezpośrednio wiąże się z obniżeniem ostrości wzroku i wykluczeniem pacjenta z życia społecznego. Taka osoba nie może normalnie funkcjonować, ponieważ nie widzi właściwie, nie może prowadzić samochodu, nie jest w stanie czytać, podpisywać dokumentów, nie rozpoznaje rysów twarzy.
Dlaczego cukrzyca niszczy wzrok?
Hiperglikemia powoduje zaburzenia mikrokrążenia siatkówki i błony naczyniowej. Z jednej strony dochodzi do zamykania się naczyń, co prowadzi do silnego niedokrwienia tkanek, z drugiej strony do zwiększonej przepuszczalności naczyń, w wyniku czego płyn i surowica przedostają się poza nie i kumulują w tkankach. To powoduje pogorszenie widzenia, szczególnie centralnego.
Długo rozwija się cukrzyca, zanim dojdzie do tak ciężkich powikłań?
Powikłania mogą pojawić bardzo szybko, dlatego obowiązuje zasada, że pacjent, u którego rozpoznajemy cukrzycę typu drugiego, w trybie pilnym powinien być zbadany okulistycznie, nawet jeśli nie odczuwa jeszcze żadnych problemów ze wzrokiem. W przypadku cukrzycy typu pierwszego, która często dotyka ludzi młodych, z taką wizytą można poczekać nawet 5 lat od momentu diagnozy. Jest to jednak choroba o zupełnie innej dynamice.
Czy diabetyk może coś zrobić, żeby zapobiec problemom ze wzrokiem?
Zasadą jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia cukrzycy, ale nawet ono może nie powstrzymać powikłań. Do okulisty powinniśmy trafić jak najwcześniej. Rozwiązaniem, które pomogłoby pacjentom, jest telemedycyna. Nasz system jest przeciążony. W jednej kolejce do okulisty stoją pacjenci, którzy mają bardzo różne problemy ze wzrokiem. Wśród nich są również osoby z retinopatią cukrzycową i obrzękiem plamki żółtej, tyle że w ich przypadku czas jest szczególnie cenny – a na wizytę muszą czekać nawet kilka miesięcy. Narzędzie telemedyczne pozwoliłoby na wyłapywanie spośród oczekujących pacjentów tych, dla których zwłoka oznacza zagrożenie nieodwracalną utratą widzenia.
Jak to działa w praktyce?
Takie rozwiązanie stosowane jest już z powodzeniem w wielu krajach, m.in. w Wielkiej Brytanii, Stanach Zjednoczonych, Francji, Hiszpanii. Diabetolog po zdiagnozowaniu cukrzycy wykonuje u pacjenta zdjęcie dna oka. Służy do tego specjalna kamera, którą obsługuje się w sposób bardzo prosty - nie trzeba być okulistą. Zdjęcie jest następnie wysłane do ośrodka referencyjnego, gdzie z pomocą sztucznej inteligencji ocenia się, czy chory ma już symptomy retinopatii. Wszelkie wyniki odbiegające od normy są przekazywane do weryfikacji przez lekarza. To dla niego ogromna pomoc, bo zamiast tysiąca zdjęć ogląda sto i zaprasza do kliniki wybranych pacjentów, którzy szybko potrzebują leczenia. Na razie tylko dwie placówki stosują takie rozwiązania: Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie i Klinika Okulistyki Ogólnej Katedry Okulistyki UM w Lublinie. To programy pilotażowe, które mają na celu przekonanie środowiska, że telemedycyna to właściwy kierunek, dzięki któremu możliwe jest przyspieszenie terapii.
Jaki jest złoty standard leczenia pacjentów, którzy z powodu cukrzycy zaczynają gorzej widzieć?
Musimy rozgraniczyć teorię od praktyki. W teorii nowoczesne leczenie retinopatii cukrzycowej polega przede wszystkim na prowadzeniu pacjenta przez diabetologa, na stałej kontroli takich parametrów jak: glikemia, hemoglobina glikowana, ciśnienie krwi, i utrzymywaniu ich na odpowiednim poziomie. Natomiast jeśli stwierdzamy kliniczne objawy obrzęku plamki żółtej czy też neowaskularyzacji, czyli tworzenia się patologicznych naczyń krwionośnych, na pierwszy plan wysuwa się terapia preparatami anty-VEGF podawanymi w formie iniekcji do ciała szklistego. Terapia ta jest wspomagana laseroterapią, od której się już odchodzi.
Do niedawna to laseroterapia była leczeniem pierwszej linii.
To przestarzałe podejście. W nowoczesnym leczeniu stosuje się wspomagająco jedynie niektóre oszczędzające formy laseroterapii. Wcześniej za pomocą lasera wypalano siatkówkę oka nieodwracalnie, przez co pacjent tracił obwodowe pole widzenia. W praktyce mógł widzieć gorzej, ponieważ miał zachowane tylko widzenie centralne i nie dostrzegał przedmiotów stojących obok.
Zastrzyki nie powodują takich skutków?
Preparaty anty-VEGF to przeciwciała monoklonalne lub VEGF Trap, które blokują śródbłonkowy czynnik wzrostu patologicznych naczyń (czynnik VEGF). Hamują neowaskularyzację pod siatkówką, na tarczy nerwu wzrokowego, zapobiegają również krwawieniom do ciała szklistego. Dzięki temu powstrzymują rozwój retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki żółtej, który jest spowodowany zgromadzeniem się płynu w centralnej części siatkówki, czyli w plamce. W tej chwili jest to najskuteczniejsza terapia przyjęta w całym świecie jako leczenie pierwszej linii.
A u nas?
W Polsce preparaty anty-VEGF są szeroko stosowane w wysiękowej postaci starczego zwyrodnienia plamki żółtej AMD. Tu mamy sukces, ponieważ już trzeci rok działa program lekowy obejmujący iniekcje doszkliste anty-VEGF. Skorzystało z niego już 30 tysięcy pacjentów, a 22 tysiące jest aktywnie leczonych. Niestety takiego programu nie mamy dla pacjentów chorych na retinopatię cukrzycową. Muszą być oni hospitalizowani i leczeni w ramach środków z budżetu szpitala, w ramach grupy B 84. Ograniczeniem jest wymóg hospitalizacji, podczas gdy pacjenci ci mogliby być leczeni ambulatoryjnie. Teraz muszą rywalizować po pierwsze o dostęp do miejsca w szpitalu - z ofiarami urazów czy z chorymi na jaskrę, po drugie o dostęp do leków z pacjentami chorymi na inne schorzenia siatkówki. Lekarze muszą decydować, komu w pierwszej kolejności ratować wzrok. W krajach europejskich, takich jak Niemcy, Francja czy Włochy jest zasada, że od momentu rozpoznania retinopatii do podania pierwszego zastrzyku anty-VEGF pacjent nie powinien czekać dłużej niż siedem dni. Nasza rzeczywistość bardzo od tego odbiega.
Są starania, żeby tę sytuację zmienić?
Środowisko lekarzy od dawna walczy o program lekowy dla chorych na cukrzycowy obrzęk plamki. Stworzył go profesor Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki. Czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia. Najpierw miała zapaść w pierwszej połowie ubiegłego roku, później do końca roku, a teraz zapadła na ten temat cisza.
Wielu różnych pacjentów, w tym chorzy na raka, czeka na swoje programy lekowe, budżet na ochronę zdrowia też jest ograniczony.
Tak, ale trzeba brać pod uwagę, że utrata wzroku z powodu powikłań cukrzycowych jest bardziej kosztowna. Często zagrożone są nią osoby aktywne zawodowo, młode, które wypadają z rynku pracy i są skazane na pobieranie świadczeń społecznych. Leczenie ciężkiej postaci retinopatii też kosztuje. Przeprowadza się witrektomię, operację na siatkówce i ciele szklistym oka. To zabieg drogi i nie zawsze skuteczny. Lepiej i bezpieczniej dla pacjenta byłoby wydać te pieniądze na terapię, która chroni przed ciężką operacją i jest skuteczna. Chorzy po iniekcjach szybko wracają do normalnego życia, pracują, utrzymują rodziny, nawet prowadzą samochody. Są przypadki, kiedy powraca stuprocentowe widzenie. Program lekowy to oszczędność, a nie wydatek dla państwa.
