W ostatnich trzech latach rząd wiele zrobił, aby udowodnić, że sektor ochrony zdrowia jest dla niego priorytetem. To odpowiedź na oczekiwania Polaków, którzy od lat wskazują zdrowie jako drugą najważniejszą wartość w ich życiu. Starzenie się społeczeństwa jest wyzwaniem organizacyjnym i finansowym dla systemów ochrony zdrowia w całej Europie. Oczywiście patrząc oczami polityka, jest to rosnące grono wyborców, którzy oczekują poprawy dostępności do świadczeń medycznych.
Wśród wielu zmian w ochronie zdrowia dwie są szczególnie istotne – wprowadzenie sieci szpitali oraz uchwalenie ustawy, która miała doprowadzić do skokowego wzrostu finansowania ochrony zdrowia poprzez zwiększanie odsetka PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia, tj. 6 proc. w 2024 r. W pierwszej wersji ustawy ten poziom miał zostać osiągnięty w 2025 r., a po negocjacjach z lekarzami rezydentami proces został przyśpieszony o rok.
Metodologia, czyli słowo klucz
Ustawa wprowadzająca wzrost udziału inwestycji w zdrowie w relacji do PKB była od lat Świętym Graalem. Dlatego duże zdziwienie budziła łatwość, z jaką na ustawę zgodziło się Ministerstwo Finansów. Jednak jej szczegółowa analiza – moje zdumienie wywołał fakt, że jeszcze nikt nie spojrzał na nią krytycznie – pokazuje, że zostaliśmy w najlepszym przypadku niedoinformowani. Dodajmy, że ustawa w tym kształcie doprowadzi do tego, że w 2024 r. będziemy najprawdopodobniej państwem, które przeznacza najmniej w Europie na ochronę zdrowia.
Metodologia. To słowo klucz tej ustawy. Okazuje się, że rządzący postanowili zastosować swoją własną metodologię liczenia kosztów ochrony zdrowia. Inną, niż stosuje Główny Urząd Statystyczny, inną, niż używa się na potrzeby porównań międzynarodowych. W „nowej" metodologii kosztem ochrony zdrowia są m.in. edukacja lekarzy, pielęgniarek i położnych (staże i rezydentury), także między innymi wydatki na taryfikację świadczeń lub Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. Jednak, co zaskakuje, nie liczymy do statystyk wydatków samorządów – głównie na profilaktyczne programy zdrowotne. To spowoduje, że decydenci będą mieli duży komfort, kiedy za kilka lat okaże się, że z realizacją ustawy nie jest tak łatwo i statystyki europejskie nie będą potwierdzać realizacji ustawy, a wzrost nie będzie widoczny lub będzie widoczny w znacznie mniejszej skali, niż to wynika z zapisów prawa. Niepokój ekspertów ochrony zdrowia budzić powinny ostatnie wystąpienia decydentów, którzy publicznie deklarują, że w ciągu dwóch lat wydatki na ochronę zdrowia wzrosły do ponad 4,9 proc. PKB, wszak od 20 lat korelacja między odsetkiem PKB przeznaczanego na zdrowie a wzrostem PKB zawsze była taka sama, a kosztem niespełna 3 mld zł (dotacje budżetu do NFZ) w ciągu dwóch lat nie ma możliwości osiągnięcia takiego wzrostu.
Kosztowna interwencja
Projekt ustawy był poprawny, jednak na etapie Komitetu Stałego Rady Ministrów ktoś podjął się stanowczej i bardzo kosztownej dla polskich pacjentów interwencji. W ustawie przyjętej przez Komitet, a potem rząd i parlament, pojawił się fragment, który teoretycznie doprecyzowuje zapis w zakresie sposobu liczenia wydatków na ochronę zdrowia – ale tak naprawdę jest wytrychem, który pozwala interpretować ustawę zupełnie inaczej. Zapis ten brzmi: „Wartość produktu krajowego brutto, o którym mowa w ust. 1, jest ustalana na podstawie wartości określonej w obwieszczeniu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wydawanym na podstawie art. 5 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o sposobie obliczania wartości rocznego produktu krajowego brutto, według stanu na dzień 31 sierpnia".
I co z tego wynika? Otóż ustawa określa, jaki odsetek PKB jest przeznaczany w każdym roku na ochronę zdrowia. Jak wiadomo, do pokazania powyższej zależności musimy mieć dwie składowe – wydatki na ochronę zdrowia (które można policzyć już we wrześniu, jak pojawi się projekt ustawy budżetowej) i druga składowa, czyli wysokość PKB. Powyższy zapis stanowi, że bierzemy wartość PKB de facto sprzed dwóch lat (GUS publikuje ok. maja wstępny rachunek o wysokości PKB za rok poprzedni). I tutaj mamy odpowiedź! Okazuje się, że nie dość, że stosujemy kreatywny sposób liczenia wydatków na zdrowie, to jeszcze odnosimy go do bazy sprzed dwóch lat. Wyobrażam sobie, że jak pojawi się trudna sytuacja finansowa, to interpretacja może się ponownie zmienić i będziemy odnosić wydatki do jeszcze niższej bazy. Dzięki temu tak naprawdę „zrealizujemy" ustawę bezkosztowo, ale jednocześnie nigdy nie dojdziemy do rzeczywistego 6 proc. PKB na zdrowie.
Oszczędności na zdrowiu
Rządzącym sprzyja obecnie dobra koniunktura w gospodarce. Wydatki na zdrowie szybko rosną, zwłaszcza jak spojrzymy na wartości nominalne i wysokość budżetu NFZ. To powoduje utratę czujności, przede wszystkim pacjentów, którzy czekają w długich kolejkach do specjalistów lub na zabieg. A jak sytuacja wygląda naprawdę?
Jeśli wysokość wydatków na ochronę zdrowia w roku 2018, które wg metodyki ustawowej wyniosły 91,5 mld zł, odniesiemy do PKB z 2018 r., to okaże się, że wydatki na ochronę zdrowia osiągnęły rekordowo niski poziom – 4,35 proc. PKB. Jest niestety jeszcze gorsza wiadomość dla pacjentów. Jeśli interpretacja ustawowa się nie zmieni, to w przyszłym roku pobijemy rekord z 2018 r. i wydatki osiągną jeszcze niższy poziom – 4,3 proc. PKB zamiast ustawowego 4,85 proc. Jak widać, wykorzystanie danych sprzed dwóch lat powoduje ogromną różnicę, a ustawa na dzisiaj jest realizowana dzięki wzrostowi gospodarczemu.
Jak te kalkulacje przekładają się na sytuację pacjentów, czyli ile więcej zdrowia można by „kupić", gdyby ustawa była realizowana zgodnie z jej intencją, a nie obecną interpretacją? Otóż różnica jest zasadnicza. Dzięki opisanej metodzie rząd w 2018 r. nie był zobowiązany skierować dodatkowych 12,1 mld zł na system ochrony zdrowia. To tyle, ile wydajemy na refundację leków. To trzy razy więcej, niż wydajemy na dostęp do lekarzy specjalistów i więcej, niż wydajemy na finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej. W 2019 r. rząd „zaoszczędzi" kolejne 12,3 mld zł!
Ja nie czuję się z tą wiedzą komfortowo. Przecież mieliśmy gonić Europę, gonimy ją jednak tylko na papierze, a w rzeczywistości coraz szybciej ona nam ucieka. W statystykach międzynarodowych wzrostu PKB nie będzie, ale zaletą tych analiz w oczach decydentów jest to, iż publikowane są z dwuletnim opóźnieniem. Pytaniem retorycznym zostaje to, czy przy przyjęciu takich założeń ustawa jest jeszcze realizowana. Uważam, że nieprecyzyjne, publiczne deklaracje decydentów mogą szkodzić systemowi ochrony zdrowia – społeczeństwo otrzymuje informację, że wydajemy dużo więcej (nie nominalnie, ale w relacji do PKB), a z punktu obywatela nic się nie zmienia! Czy w takiej sytuacji ktokolwiek zgodzi się na poważniejszą (a niezbędną w dłuższej perspektywie) reformę systemu finansowania ochrony zdrowia?
Autor jest wiceprezydentem Pracodawców RP