O planach związanych z częściowym przywróceniem limitów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), informowaliśmy w „Rzeczpospolitej” w ubiegłym tygodniu. Za wszystkie nadwykonania, czyli wizyty w poradniach specjalistycznych zrealizowane ponad limit przewidziany w umowie między NFZ a podmiotem leczniczym, Fundusz planuje płacić w 40 proc. Na początku marca podobne rozwiązanie płatnik publiczny zapowiedział w przypadku diagnostyki ambulatoryjnej (ASDK). Chodzi np. o gastroskopię, kolonoskopię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. W ich przypadku częściowe przywrócenie limitów ma przynieść NFZ ok. 800 mln zł oszczędności. Cięcia w finansowaniu AOS przyniosłyby znacznie więcej.
Przypomnijmy, że 16 marca Ministerstwo Zdrowia ogłosiło, że mrożenia podwyżek płac minimalnych dla medyków w tym roku nie będzie, co oznacza, że 1 lipca nastąpi waloryzacja wynagrodzeń etatowców w oparciu o wskaźnik przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej. To oznacza, że w wariancie minimalnym koszty podwyżek wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia w drugiej połowie tego roku mają wynieść 3,5 mld zł.
Czy fiasko rozmów o zmianach w ustawie o minimalnych wynagrodzeniach jest powiązane z planem cięć w finansowaniu wizyt u lekarzy specjalistów? Wiceprezes NFZ Jakub Szulc podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach (12-13 marca) wskazał, że „jeżeli Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie w stanie zrealizować rekomendacji (dotyczącej podwyżek dla pracowników ochrony zdrowia – red.) albo im uboższa będzie rekomendacja, tym bardziej będzie to rezonowało po stronie świadczeniodawców”, co relacjonował portal Rynek Zdrowia.
Im mniej nadwykonań, tym mniej pacjentów
Począwszy od 1 lipca 2021 r. finansowanie nadwykonań w opiece specjalistycznej uznano za nielimitowane. W 2024 r. w AOS i ASDK udzielono łącznie 94,9 mln świadczeń, a z wizyt u lekarzy specjalistów i kosztownych badań diagnostycznych skorzystało łącznie 18,1 mln pacjentów. Najdłużej czekali w kolejkach do endokrynologa – mediana 194 dni, gastroenterologa – 190 dni i kardiologa – 109 dni – to dane ze sprawozdania z działalności NFZ za 2024 r. Dyrektorzy szpitali i lekarze nie mają wątpliwości, że na skutek cięć w finansowaniu kolejki się wydłużą.
Do kwestii nadwykonań odniósł się na antenie Radia Zet minister do spraw nadzoru nad wdrażaniem polityki rządu Maciej Berek. Jak wskazał, oznaczają one, że szpital zrealizował więcej świadczeń zdrowotnych, niż te, na które się umówił. „Pytanie, czy za zrealizowanie świadczeń zdrowotnych ponad umowy płacić 100 proc. wartości leczenia, czy powiedzieć, że to nie jest uczciwe?”
– Jeżeli w imieniu państwa ogłasza się obywatelom, że się chce skrócić kolejki do lekarza, a z drugiej strony zabiera się środki, żeby ten lekarz mógł tych pacjentów przyjmować, no to rzeczą jasną jest, że to, co się proponuje, to nie jest skrócenie, tylko wydłużenie kolejek i to o wiele miesięcy, jeśli nawet nie lat – mówi Mariusz Trojanowski, prezes Powiatowego Szpitala w Aleksandrowie Kujawskim, członek zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. Jego zdaniem, pacjenci, którzy mogą być zdiagnozowani pod kątem chorób wymagających niezwłocznego leczenia, będą w tym opóźnieni. – To jest zgoda na umieranie ludzi z powodu tego, że nie będą mieli w porę udzielonych świadczeń – podkreśla.
Trojanowski zauważa też, że przywrócenie limitów finansowania oznacza, że mniej pacjentów skorzysta z lekarza. – Nadwykonania to nic innego jak pacjenci. Kiedy rozmawiamy o forsie, to przedstawia się jakieś wyniki rachunkowe, ale to nie o to chodzi. Im mniej nadwykonań, tym mniej zaopiekowanych pacjentów – wyjaśnia.
Czytaj więcej
Negatywne trendy demograficzne powodują, że zawód, który przez lata był pewnym fachem w ręku, dla wielu oznacza dzisiaj bezrobocie.
Zniesienie limitów nie zadziałało
Prof. dr hab. n. med. Robert Gil z Kliniki Kardiologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA przypomina, że ideą uwolnienia badań wysokospecjalistycznych w trybie ambulatoryjnym było skrócenie kolejek oraz odciążenie szpitali, co miało obniżyć koszty i usprawnić system. Nie przyniosło to oczekiwanych rezultatów, ponieważ pominięto dwa kluczowe aspekty: czas i jakość analizy oraz dalszą ścieżkę pacjenta. – Obecnie pacjenci czekają na opisy badań nawet miesiąc, a po ich otrzymaniu często pozostają bez jasnych instrukcji, co do dalszego leczenia lub diagnostyki – opowiada kardiolog. Jak dodaje, zwiększenie samej liczby badań, bez zapewnienia szybkiej interpretacji i wskazania kolejnych kroków, nie rozwiązało problemu zatorów w systemie.
– Sytuacja, w której nagle ogłasza się, że płatność ponad limit będzie wynosić jedynie 40 proc., sprawi, że ośrodki posiadające kontrakty siłą rzeczy nie będą realizować świadczeń za taką część kwoty należnej. W ten sposób kompletnie wylewamy dziecko z kąpielą – nie tylko nie regulujemy tego, co było niedoregulowane w pierwotnym zamyśle, ale wprowadzamy dodatkową blokadę w sposób ekonomiczny. Takie działanie niczego nie zmieni; kolejki jeszcze bardziej spuchną, a niezadowolenie pacjentów będzie tylko narastać. To droga donikąd – komentuje prof. Gil.
W przypadku ASDK, czyli świadczeń takich jak rezonans magnetyczny (MR) czy tomografia komputerowa (CT), NFZ tłumaczy, że w limitach chodzi o zachęcenie podmiotów leczniczych do renegocjacji umów z podwykonawcami. To lekarze na samozatrudnieniu, którzy wykonują badania oraz firmy zatrudniające takich medyków. Zdaniem płatnika publicznego ich wynagrodzenia konsumują znaczną część środków, jakie NFZ przeznacza na nadwykonania w ASDK.
Czytaj więcej
Aż 85,4 proc. Polaków uważa, że system ochrony zdrowia w Polsce wymaga gruntownych zmian. Jednocześnie 55,8 proc. badanych sprzeciwia się podwyższe...
Z takim argumentem nie zgadzają się lekarze. – W endoskopii koszty personelu lekarskiego to zazwyczaj 20-30 proc., a tylko u najbardziej wydajnych specjalistów sięgają 40 proc. Reszta to koszt samego badania, sprzętu, sterylizacji, mediów i pozostałego personelu, bo przecież lekarz nie robi tego sam. W radiologii koszty lekarza w ambulatoryjnej CT/MR wynoszą około 25-30 proc. – wylicza Jakub Kosikowski, lekarz onkolog, rzecznik prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej. Ocenia też, że jeśli Fundusz planuje płacić za nadwykonania jedynie 40 proc. wartości procedury, to w żaden sposób nie ma szans, by się to finansowo spięło. – Żaden dyrektor nie zdecyduje się na świadome zadłużanie szpitala przy takich stawkach, co w praktyce oznacza, że pacjenci utkną w „czarnej dziurze” systemu – uważa.
Co z onkologią?
Z ograniczeń w finansowaniu nadwykonań mają być zwolnione dzieci i pacjenci onkologiczni. Kosikowski wskazuje jednak, że brak limitów w onkologii w praktyce stoi pod znakiem zapytania. – Ogólnie przepisy określają, że onkologia w Polsce jest nielimitowana, ale dotyczy to głównie badań w ramach pakietu DILO, czyli szybkiej ścieżki, która obejmuje chorych na etapie od podejrzenia do rozpoczęcia leczenia. Problem pojawia się jednak przy pozostałych grupach, bo nie cała onkologia idzie tą drogą; szacuje się, że o ile dwie trzecie pacjentów korzysta z DILO, o tyle jedna trzecia jest diagnozowana bez tej karty, często w poradniach nieonkologicznych, np. pulmonologicznych czy endokrynologicznych, przez co siłą rzeczy wpadną oni w proponowane limity – tłumaczy onkolog. Dlaczego nie wszyscy pacjenci wchodzą w system Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego? – Nie zawsze szpitale diagnozują w ramach DILO, bo mówiąc wprost, to się trochę mniej opłaca niż „zwykłe skierowania” – wyjaśnia.
Czytaj więcej
Elektroniczna karta DiLO ma uporządkować ścieżkę pacjenta onkologicznego i stać się filarem Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO). Choć technologia je...
Według Kosikowskiego drugą grupę, którą nieuchronnie obejmą limity NFZ, stanowią pacjenci z nowotworami wykrytymi przez przypadek podczas diagnostyki innych schorzeń tomografią czy kolonoskopią, gdzie „przy okazji” znajduje się nowotwór. Podobnego zdania jest Trojanowski. – Żeby stać się pacjentem onkologicznym, to trzeba wiedzieć, że się nim jest i mieć wystawioną kartę DILO. A w większości przypadków pacjent dowiaduje się o tym, że ma do czynienia z nowotworem nie dlatego, że poszedł do lekarza z podejrzeniem raka, tylko dlatego, że poszedł tam z jakiejkolwiek innej przyczyny i pojawiło się podejrzenie nowotworu. W tej chwili tego się po prostu nie będzie robić, bo kolejki do specjalistów się wydłużą – tłumaczy. W jego ocenie wykrywalność nowotworów będzie spadała adekwatnie do zmniejszania finansowania publicznego.
Największy problem może dotyczyć jednak pacjentów ze wznową, ponieważ karta DILO przysługuje od podejrzenia lub rozpoznania do rozpoczęcia leczenia, ale tylko za pierwszym razem. – Jeśli pacjent ma nawrót raka po kilku latach od pierwotnego leczenia, zwłaszcza kiedy pozostaje pod kontrolą urologa czy pulmonologa zamiast poradni onkologicznej, to każde skierowanie na diagnostykę wystawione przez tych specjalistów wpadnie w proponowane limity i kolejki. Spowoduje to absurdalną sytuację, w której pacjenci będą iść do i tak już obciążonych onkologów tylko po to, by dostać nielimitowane skierowanie, co podwoi wizyty i wydłuży czas oczekiwania na diagnostykę – uważa Kosikowski.
Nieoczywista jest też kwestia „wyłapywania” pacjentów onkologicznych przy różnych badaniach. Onkolog tłumaczy, że obecny system rozróżnia jedynie skierowania DILO i nie-DILO oraz pilne i niepilne. Badania takie jak tomografia, rezonans czy PET, opierają się na ogólnych skierowaniach specjalistycznych, które pacjent może zrealizować w dowolnym miejscu w Polsce. Problem polega na tym – wskazuje Kosikowski – że na skierowaniu na tomograf czy rezonans wystawionym w poradni nieonkologicznej u pacjenta z nowotworem nie jest wprost napisane, że dotyczy ono onkologii. Podobnie skierowania z onkologii, ale już ze wznową, bez karty DILO. – Choć w teorii finansowanie tych świadczeń ma pozostać nielimitowane, w praktyce nie wiadomo, jak system odróżni je od tych skierowań, które mają zostać objęte limitami. Rozwiązaniem mogłoby być rozpoznawanie ich po kodzie C, oznaczającym nowotwór złośliwy, ale w obecnej propozycji zarządzenia prezesa NFZ nie jest to określone – podsumowuje.
