Dr hab. Artur Antoniewicz: Zapomniana urologia

Dlaczego uważa pan, że o urologii już się nie pamięta?

Współczesna urologia ulega szybkim przeobrażeniom wynikającym z potrzeb rosnącej rzeszy pacjentów i coraz większych możliwości technologicznych chirurgii urologicznej, głównie na polu onkologii. Wzrasta efektywność coraz mniej inwazyjnego leczenia operacyjnego, skraca się znacznie czas hospitalizacji. Coraz więcej procedur można wykonywać ambulatoryjnie, wzrasta rola profilaktyki zdrowia, a szczególnie nowotworów układu moczowego i męskich narządów rozrodczych.  Dotyczy to głównie mężczyzn po 50-tym roku życia zagrożonych wystąpieniem raka prostaty, raka pęcherza moczowego i raka nerki. Należy pilnie szukać sposobów na ścisłą współpracę z lekarzami POZ, którzy powinni objąć podstawową opieką urologiczną ogromną grupę chorych i odciążyć ambulatoryjna opiekę specjalistyczną, gdzie stworzy się zaplecze do stosowania metod diagnostyki i leczenia urologicznego rękami specjalisty. Nie można trwonić zasobów w postaci finansowania kolejnych wizyt kontrolnych służących jedynie przepisywaniu recept przez urologa. Należy m.in. umożliwić wykonywanie kontroli urologicznego stanu zdrowia raz w roku dla każdego mężczyzny po 50 r.ż. Głównym celem tak pojmowanej profilaktyki jest kontrola podstawowych badań laboratoryjnych krwi i moczu, oznaczenie stężenia PSA oraz obowiązkowo badanie gruczołu krokowego palcem przez odbyt. To wciąż prosty i skuteczny sposób rozpoznawania raka gruczołu krokowego.

Od kilku lat głośno dopomina się pan o doszacowanie procedur w urologii oraz wprowadzenie nowoczesnych procedur chirurgicznych.

Uroonkologia to leczenie nowotworów pęcherza moczowego, nerki, prącia, jądra, dróg moczowych itd. Jest o czym rozmawiać, bo mamy prawie 80 tysięcy pacjentów onkologicznych spośród 220 tys. operowanych urologicznie w kraju. Duża ich część to chorzy leczeni radykalnie. Celem takiego leczenia jest trwałe wyeliminowanie nowotworu. To jest zagadnienie wciąż nie dostrzegane przez opinię publiczną i resort zdrowia. W świadomości społecznej leczenie nowotworów kojarzone jest zazwyczaj wyłącznie  z onkologią. Onkologia zaś kojarzy się z centrami onkologii i kosztownymi terapiami przeznaczonymi często dla chorych w końcowej fazie choroby (radioterapia, chemioterapia). Większość chorych z rakiem prostaty, pęcherza moczowego, nerki, jądra, prącia, górnych dróg moczowych itd. leczonych jest w oddziałach i klinikach urologicznych. We współczesnej urologii na świecie większość takich przypadków dzięki zastosowaniu chirurgii radykalnej daje przeżycie trwałe mierzone w skali 5 i 10 lat ponad 80-90 proc.

Kontrola NIK w 2018 r. wykazała, że wyniki leczenia nowotworów w naszym kraju odbiegają znacznie w porównaniu do  krajów Europy Zachodniej, ale także np. Czech, Skandynawii. Uważam, że poprawienie funkcjonowania ochrony zdrowia na polu urologii znacząco poprawi wyniki leczenia w wymienionych wyżej nowotworach. Środowisko urologiczne apeluje do kolejnych Ministrów Zdrowia o zmianę tej sytuacji. Niestety- jak dotąd bez echa.

Czytaj więcej

Przyszłość ochrony zdrowia

Czekanie zabija. Pacjenci z rakiem prostaty potrzebują leczenia

Pacjenci z rakiem gruczołu krokowego czują się dyskryminowani. Uważają, że w Polsce nie są leczeni zgodnie z osiągnięciami nowoczesnej medycyny. Okazją do przypomnienia o ich problemach jest przypadający 15 września Europejski Dzień Prostaty.

Może jak nie wiadomo o co chodzi to chodzi o koszty, których boją się rządzący?

Z punktu widzenia płatnika suma kosztów systemowych związana z urologią jest to tylko  kilka promili całego budżetu NFZ w Polsce. Wskazuje to niewielki efekt finansowy z punktu widzenia budżetu płatnika. Punkt widzenia środowiska urologicznego jest inny - udzielamy ponad 1,2 mln porad, hospitalizujemy ponad 220 tys. pacjentów, z czego blisko 80 tys. z powodu nowotworów złośliwych. Epidemiologia uzasadnia koncepcję „postawienia na urologię”, bowiem jest to dziedzina mająca ogromny potencjał korzystnego wpływu na wynik leczenia nowotworów w Polsce.

Zostajemy w tyle za innymi?

Jest konieczność zajęcia się urologią na poważnie. Możemy genetycznie wykrywać ryzyko wystąpienia danego nowotworu i wówczas poddawać pacjenta stałemu monitoringowi. Jeśli nowotwór się pojawi - szybko chirurgicznie zainterweniować trwale przywracając zdrowie. Mamy szereg nowoczesnych metod np. chirurgię endoskopową, laparoskopową i robotową, która w większości krajów rozwiniętych zmonopolizowała leczenie radykalne raka prostaty. W tej chwili technologia robotowa dominuje w operacjach nerko-oszczędzających w raku nerki oraz w operacji wycięcia pęcherza moczowego z wytworzeniem własnego pęcherza zastępczego z jelit, co pozwala choremu oddawać mocz naturalnie przez cewkę moczową. Tak dzieje się w krajach rozwiniętych. Nie widzę powodu, aby nie podążać za tym przykładem. Dajemy jako środowisko sygnały, że musimy zreformować urologię. Warunkiem Postępu jest zmiana wyceny kluczowych procedur w urologii. Ten proces został zainicjowany przez zlecenie Ministra Zdrowia w roku 2018 tego działania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Niestety, do tej chwili proces retaryfikacji nie został zakończony. Więcej, nie są prowadzone żadne rozmowy w ramach tego zadania. Wydaje się, że intencją resortu jest pozostawienie wycen, które zostały przyjęte 15 i więcej lat temu, a które w żadnej mierze nie pozwalają na pokrycie kosztów ich wykonywania. Deficyt finansowy skutkuje brakiem środków inwestycyjnych i odpływem kadr, a to z kolei grozi zapaścią na polu urologii. Skutki społeczne takich działań mogą być olbrzymie.  

Może powinniśmy cieszyć się z małych kroków, na przykład refundacji cewników hydrofilowych?

Postęp systemowy składa się z postępów odcinkowych.  Cewniki hydrofilowe dla chorych z urostomią to ważny krok ku lepszej opiece nad pacjentami m.in. z rozszczepieniem kręgosłupa. To mały, ale ważny krok, który wprawdzie nie oznacza wyleczenia ale znacząco wpływa na jakość życia u osób dotkniętych wadami układu moczowego. To pozytywny finał działań także organizacji pacjentów. Podobnie było m.in. z implantacją sztucznego zwieracza cewki moczowej oraz neuromodulacją korzeni nerwów krzyżowych.

To najdroższe operacje urologiczne w koszyku świadczeń gwarantowanych. Pomagają chorym z nietrzymaniem moczu i zaburzeniami funkcji pęcherza moczowego. Obawy resortu zdrowia związane z rosnącymi kosztami ich stosowania okazały się niezasadne – obie metody leczenia dotyczą niewielkiej liczby chorych kraju (ok.150-200 osób rocznie) i ich leczenie nie pociąga za sobą lawinowo rosnących kosztów. Myślę, że to przykład dobrze ilustrujący podejście do nowoczesnych meto leczenia w urologii.

Czego pana zdaniem najbardziej brakuje urologii w Polsce?

Tym o co walczę jest nowy standard wykonywania cystoskopii. Chodzi o wprowadzenie do powszechnego użycia giętkich cystoskopów, co pozwala wykonać zabieg w znieczuleniu lokalnym i w sposób adekwatny do standardu współczesnych technik obrazowania. Musimy dorównać standardowi gastroskopii i kolonoskopii. W systemie wykonywanych jest blisko 120 tys. zabiegów  w roku, stąd proces ten należy zaplanować na kilka lat. Bardzo brakuje procedury biopsji fuzyjnej – ważnego zabiegu w diagnostyce raka prostaty. Potrzeba wprowadzenia wlewek dopęcherzowych z mitomycyny po zabiegu wycięcia endoskopowego guza pęcherza, rzetelnej wyceny procedur endoskopowych na górnych drogach moczowych oraz planu stopniowego wdrażania procedur robotowych.

Na czym powinna polegać zmiana systemu leczenia w uroonkologii i jak ją osiągnąć?

Dążymy do stworzenia modelu opieki kompleksowej w kluczowych nowotworach urologicznych. Zasadniczą zmianą będzie tworzenie ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu chirurgicznym z chirurgią robotową, która w miarę jej popularyzacji może poprawić wyniki leczenia chirurgicznego w urologii.  Wraz ze wzrostem wykorzystania sieci robotów (obecnie jest ich w Polsce ok.20), spadną koszty jednostkowe operacji. Pojawią się istotne oszczędności w zakresie kosztów pośrednich (skrócenie czasu pozostawania na zwolnieniu, mniejsza liczba świadczeń dotyczących powikłań itd.).