Gdzie na mapie zagrożeń cywilizacyjnych plasują się obecnie choroby płuc?

Plasują się bardzo wysoko, choć wciąż zbyt rzadko o tym mówimy w takim stopniu, na jaki zasługują. Numerem jeden niezmiennie pozostaje kardiologia, numerem dwa – onkologia, ale już na trzecim miejscu – na tym „niechlubnym podium” – znajdują się właśnie choroby płuc, w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). To trzecia przyczyna zgonów zarówno w Polsce, jak i na całym świecie. Jako środowisko pulmonologów i alergologów jesteśmy tym bardzo zmartwieni, ponieważ wciąż brakuje dobrej koniunktury, by systemowo rozwiązać ten problem. Podczas tegorocznego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych szczególnie głośno upominaliśmy się o to, by chorzy z przewlekłymi chorobami układu oddechowego zostali w pełni „zaopiekowani” w systemie.

Dlaczego choroby płuc zbierają tak wysokie żniwo w Polsce?

To, na co chorujemy, w dużej mierze jest warunkowane przez nasze miejsce zamieszkania oraz styl życia. W przypadku chorób płuc czynnikiem numer jeden jest palenie tytoniu – niestety, wciąż jedna trzecia Polaków pali papierosy. Drugim kluczowym elementem jest jakość powietrza. Większość osób w Polsce przez co najmniej połowę roku oddycha zanieczyszczonym powietrzem. Jesteśmy liderem, jeśli chodzi o stężenie benzopirenu – karcynogenu numer jeden wywołującego raka płuca. Smog stymuluje rozwój przewlekłego stanu zapalnego w układzie oddechowym, co przekłada się na konkretne objawy: kaszel i duszność. Powikłaniem późno rozpoznanej lub całkowicie zignorowanej POChP jest po prostu zgon – ci pacjenci umierają średnio dziesięć lat wcześniej niż ich rówieśnicy. Trudno wskazać inne schorzenie, poza zawałem czy rakiem, które tak szybko wyklucza Polaków z aktywności życiowej.

Dane potwierdzają, że w regionach z największym zanieczyszczeniem powietrza stawia się więcej diagnoz w zakresie chorób płuc?

Zdecydowanie tak. Udowodniłem to w swoich pracach publikowanych m.in. w Polskim Archiwum Medycyny Wewnętrznej. Długoletnia, trwająca 20 lat ekspozycja na pyły zawieszone i węglowodory aromatyczne w dużych miastach bezpośrednio stymuluje rozwój astmy, POChP oraz nowotworów. Z ostatniego raportu WHO wynika, że na 50 najbardziej zanieczyszczonych miast Europy aż 32 to miasta polskie, takie jak Zabrze, Pszczyna, Nowy Targ czy Nowy Sącz. Problem dotyczy nie tylko południa, ale i centrum kraju, co wynika z tzw. niskiej emisji – tego, co wrzucamy do pieców.

Jak na tle czynników ryzyka wygląda kwestia diagnostyki chorób płuc?

Z astmą jest łatwiej – pacjent ma napadowe świsty i duszności, więc szuka pomocy. Z POChP jest gorzej, bo objawy rozwijają się latami. Pacjenci często tworzą własne teorie, tłumacząc kaszel paleniem tytoniu i twierdząc, że ich płuca muszą się w ten sposób „oczyszczać”. To groźny mit. Kluczowym objawem patognomonicznym POChP jest duszność wysiłkowa. Jeśli 40–50-letni palacz zaczyna kasłać i ma duszność podczas spaceru, lekarz musi natychmiast zareagować. Podstawą jest EKG, by sprawdzić serce, oraz spirometria, by ocenić płuca. W POChP mamy do czynienia z obturacją, która nie odwraca się po podaniu leków rozszerzających oskrzela.

Gdzie leżą największe bariery w systemie opieki nad pacjentami z POChP?

Problemy są po obu stronach. Pacjenci często nie ułatwiają nam zadania – bagatelizują duszność, kładąc ją na karb wieku lub nadciśnienia. Z kolei po stronie lekarzy brakuje proaktywności. Raport „Moje życie z POChP” wskazuje, że propozycja wykonania spirometrii pada często zbyt późno. Choć opieka koordynowana w POZ poprawiła sytuację i około 37 proc. placówek ma już dostęp do spirometrii, to wciąż częściej myślimy o kardiologii niż o pulmonologii. W efekcie pacjent otrzymuje rozpoznanie zbyt późno, a bywa, że i leczenie jest nieadekwatne – np. otrzymuje tylko jeden lek zamiast dwóch.

Jak zatem powinna wyglądać nowoczesna ścieżka leczenia POChP zgodna z fenotypem choroby?

Leczenie musi być dopasowane do pacjenta. Wykorzystujemy m.in. skalę MRC (ang. Medical Research Council, ocena siły mięśniowej – red.) do oceny duszności. W momencie wystąpienia duszności wysiłkowej lekarz powinien niezwłocznie zlecić spirometrię po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Jeśli analiza wykaże trwałą obturację, która nie ustępuje pod wpływem farmakologii, mamy podstawę, by podejrzewać POChP. Aby jednak uniknąć pomyłki i wykluczyć inne poważne schorzenia, np. nowotwór płuca, niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej – rentgena lub tomografii.

Dalsze postępowanie zależy od tzw. fenotypu choroby, który określamy na podstawie nasilenia objawów oraz częstotliwości ich zaostrzeń. Przy samej duszności standardem są leki rozszerzające oskrzela. W przypadku pacjentów z fenotypem zaostrzeniowym wdrażamy terapię trójlekową (leki rozszerzające oskrzela plus steryd wziewny), która – jak wiemy z badań – realnie zmniejsza ryzyko zgonu w tej grupie. Jeżeli mimo to stan chorego nadal ulega zaostrzeniu, musimy pogłębić diagnostykę i sprawdzić poziom eozynofilii (rodzaj białych krwinek – red.) we krwi. Jeśli jest on znaczący, mamy do czynienia z fenotypem T2–zależnym (eozynofilowym). Wówczas najskuteczniejszym rozwiązaniem staje się leczenie biologiczne, które nie tylko redukuje liczbę zaostrzeń, ale prawdopodobnie wydłuża życie pacjenta. Tak w praktyce wygląda nowoczesna ścieżka dochodzenia do optymalnego leczenia.

Poza farmakoterapią kluczowe znaczenie ma leczenie niefarmakologiczne, w którym na pierwszy plan wysuwa się skuteczna walka z nałogiem. Rolą lekarza nie jest jedynie rzucenie lakonicznego hasła „proszę przestać palić”, ale realne wsparcie chorego w tym procesie, na przykład poprzez skierowanie do specjalistycznego ośrodka pomagającego wyjść z uzależnienia. Kolejnym filarem jest profilaktyka zakażeń. Musimy mieć świadomość, że to właśnie infekcje są najczęstszą przyczyną gwałtownych zaostrzeń POChP. Pacjent musi otrzymać od lekarza jasną informację o konieczności szczepień ochronnych przeciwko grypie, Covid-19, pneumokokom, RSV i krztuścowi.

Jak jest w praktyce?

Z raportu „Moje życie z POChP” płynie smutny wniosek: pacjenci często czują się niedoinformowani. Skarżą się, że choć rozmawiali z wieloma specjalistami, nikt nie wspomniał im o roli szczepień. Jako lekarze musimy wziąć za to odpowiedzialność. Choć nowoczesne leki są niezwykle ważne, to dopiero połączenie ich z profilaktyką, rzuceniem palenia i rehabilitacją tworzy kompletną i skuteczną opiekę nad chorym.

dr hab. n. med. Piotr Dąbrowiecki – specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

Materiał powstał w ramach kampanii „Wdech. Wydech. POChP”