Chorzy powinni mieć lepszy dostęp do diagnostyki molekularnej

Czym jest diagnostyka molekularna stosowana u chorych z rakiem płuca?

Diagnostyka molekularna pozwala nam zidentyfikować te unikalne cechy komórek nowotworowych, które powodują, że z dużym prawdopodobieństwem odpowiednio dobrane, celowane leczenie odniesie oczekiwany efekt. Dobrym przykładem jest rak gruczołowy płuca, dla którego znanych jest najwięcej zmian molekularnych warunkujących wrażliwość komórek nowotworowych na ukierunkowaną terapię.

Jakie badania molekularne wykonuje się w ramach diagnostyki niedrobnokomórkowego raka płuca?

Profil wykonywanych w Polsce badań ściśle odpowiada dostępności nowoczesnych leków w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia. Rutynowo poszukujemy więc mutacji genu EFGR oraz rearanżacji w genach ALK i ROS1. Do szeroko rozumianej diagnostyki molekularnej można zaliczyć również analizę ekspresji białek, które są produktami nieprawidłowych genów, a więc badania immunohistochemiczne identyfikujące białko fuzyjne ALK, i już wkrótce również białko fuzyjne ROS1. Za pomocą tej samej metody wykonujemy również ocenę ekspresji białka PD-L1, niezbędną przy kwalifikacji terapii lekami immunokompetentnymi. Należy podkreślić, że immunoterapia, a więc i badania diagnostyczne, przeznaczona jest zarówno dla chorych na raka płaskonabłonkowego, jak i niepłaskonabłonkowego, w tym gruczołowego, kwalifikowanych do I linii leczenia IV stadium choroby.

Czy w Polsce prowadzi się diagnostykę zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi?

Zakres badań diagnostycznych wykonywanych standardowo w Polsce wynika bezpośrednio z dostępności leków w ramach programu Ministerstwa Zdrowia. Spodziewamy się, że wraz z jego długo oczekiwanym poszerzeniem już wkrótce rutynowo będziemy oceniać również gen BRAF. Te badania są zalecane w Europie Zachodniej już od kilku lat.

Co więcej, ze względu na wciąż rosnącą listę istotnych z punktu widzenia leczenia zmian molekularnych, wszystkie zalecenia międzynarodowe wskazują na potrzebę szerokiej analizy molekularnej nowotworu, a więc nie tylko pod kątem mutacji „standardowych". Jest ona możliwa dzięki zastosowaniu metod sekwencjonowania nowej generacji, które za pomocą jednej analizy pozwalają wykryć nie tylko najczęściej występujące, rutynowo diagnozowane zmiany molekularne, ale również rzadkie, a nawet bardzo rzadkie. Takie podejście diagnostyczne pozwala poszerzyć grupę chorych, dla których dostępne są nowoczesne leki. W Polsce program lekowy bardzo precyzyjnie określa wskazania do terapii, ale nie stoi to na przeszkodzie, by w uzasadnionych sytuacjach klinicznych stosować szerokie podejście do diagnostyki molekularnej.

Jakie są warunki dobrej diagnostyki?

Przede wszystkim dobrze pobrany materiał biopsyjny. W tym materiale prowadzimy przecież analizy. A więc musimy dysponować odpowiednią ilością materiału, ale również musi on zawierać odpowiednio dużo komórek nowotworowych. O ile pierwszy warunek zależy na ogół od osoby wykonującej biopsję, o tyle drugi jest wypadkową doświadczenia lekarza, jakości wyposażenia, jakim dysponuje, ale jest też zawsze grą przypadku. Dlatego wskazane jest, aby pobrania wykonywały ośrodki doświadczone, które robią to rutynowo i przestrzegają zalecanych standardów postępowania. Ważną kwestią jest też odpowiednie zabezpieczenie, utrwalenie materiału bezpośrednio po pobraniu. To jest krytyczna faza, ponieważ na tym etapie może dojść do jego uszkodzenia. Wreszcie, nie będzie dobrej diagnostyki bez doświadczonego laboratorium.

Czy wszystkie ośrodki diagnostyczne sobie z tym radzą?

Rak płuca jest jedynym guzem litym, dla którego w programie lekowym został zapisany wymóg jakości ­– diagnostyka molekularna musi być wykonana w laboratorium posiadającym odpowiednie certyfikaty, w tym certyfikację programu kontroli jakości. To niezwykle ważne. Ale obok wspomnianych kwestii merytorycznych sprawą bardzo ważną, nierzadko decydującą o dostępności do odpowiedniego leczenia, jest organizacja całego procesu diagnostyki molekularnej, od momentu pobrania do uzyskania kompletnego wyniku.

Jak ten system powinien być zorganizowany?

Chory powinien mieć zagwarantowany dostęp do pełnej diagnostyki. Badania molekularne powinny być wykonane w jednym ośrodku, a więc na podstawie jednego skierowania. To gwarantuje nie tylko znaczące skrócenie czasu oczekiwania na wynik, dostęp do zróżnicowanych metod molekularnych, a także lepsze wykorzystanie materiału. Materiał biopsyjny jest bardzo mały i niejednokrotnie to jego dobre wykorzystanie, oszczędne „zarządzanie materiałem", decyduje, czy chory będzie miał szanse na pełną diagnostykę. Jeśli szpitale kontraktują poszczególne oznaczenia w różnych laboratoriach, to materiał krąży, a czas biegnie. Taka organizacja powoduje nie tylko znaczące wydłużenie procesu, ale i niebezpiecznie większe zużycie bioptatu. Ja jestem zwolenniczką racjonalnej i rozsądnej centralizacji, która gwarantowałaby szpitalom, a przede wszystkim chorym, kompleksowość badań. I mam tu na myśli nie tylko diagnostykę molekularną, ale łącznie ocenę patomorfologiczną i testy molekularne. Takie podejście dominuje na świecie.

Trzeba też pamiętać o aspekcie finansowym. Jeśli laboratorium wykonuje dużo badań, to jednostkowe oznaczenie jest tańsze. Dobra organizacja diagnostyki oznacza obniżanie kosztów i zapewnia racjonalne kierowanie nowoczesnych form terapii do tych chorych, którzy potencjalnie odniosą z tego korzyść.

Jak należałoby usprawnić proces diagnostyczny raka płuca w Polsce?

Od dłuższego czasu rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia o przeorganizowaniu procesu opieki zdrowotnej, stworzeniu ośrodków eksperckich, które gwarantowałyby szybką i dobrej jakości diagnostykę oraz leczenie. W resorcie zdrowia trwają prace nad stworzeniem sieci ośrodków szybkiej diagnostyki i leczenia raka płuca. Kilka dni temu opublikowaliśmy stanowisko ekspertów, w którym zawarto nasze bardzo szczegółowe propozycje zmian w systemie organizacji diagnostyki raka płuca. Mamy nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia weźmie pod uwagę naszą opinię. Wskazujemy między innymi, że poprawa jakości i przyspieszenie diagnostyki może dokonać się w oparciu o istniejące ośrodki wysokospecjalistyczne, nawet w ramach tych samych środków finansowych, oczywiście pod warunkiem ich racjonalnego wykorzystania.

Czy pacjenci potrafią odnaleźć się w obecnie rozdrobnionym systemie diagnostycznym?

Nie do końca. Między innymi dlatego tak zależy nam na stworzeniu ośrodków szybkiej diagnostyki. Z jednej strony byłyby one ściśle powiązane z ośrodkami odpowiedzialnymi za leczenie, ale równocześnie bezpośrednio przyjmowałyby pod swoją opiekę osoby, u których pojawiło się podejrzenie choroby nowotworowej. Sama tylko likwidacja pośrednich etapów diagnostyki, przez które obecnie musi przejść chory, oznacza duży zysk czasowy. Mój Instytut jest przykładem takiej sprawnej współpracy z ośrodkami regionalnymi, które bezpośrednio kierują chorych wymagających w ich opinii szybkiej diagnozy i leczenia. System opieki zdrowotnej powinien zachęcać i premiować takie rozwiązania.

Na taką diagnostykę potrzeba pieniędzy.

To prawda. Jednym z kluczowych problemów diagnostyki raka płuca jest nieadekwatne finansowanie procedur. W zeszłym roku obniżono wycenę diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych, w tym etapu diagnostyki pogłębionej, aż o 66 proc. W efekcie kwota, jaką obecnie NFZ proponuje za wykonanie procedur koniecznych dla rozpoznania i oceny zaawansowania rak płuca, to około 1200 złotych. Dlatego właśnie przytłaczająca większość pacjentów diagnozowana jest w ramach hospitalizacji. Jest to nie tylko wariant droższy, ale i sprzyja wydłużaniu kolejek i odbija się również na innych chorych. Nie ma wątpliwości, że wielu chorych ma pełne wskazania do diagnostyki w warunkach szpitalnych, ale widzę tu przestrzeń do istotnej racjonalizacji wydatków w systemie.

Czy potrzebna jest certyfikacja laboratoriów w Polsce?

Już wspominałam, że jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, że certyfikat jakości jest wymogiem wpisanym w program lekowy raka płuca Ministerstwa Zdrowia. Taki certyfikat można zdobyć jedynie w ramach jednego z kilku specjalistycznych europejskich programów zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości, które poddają ocenie fachowość wykonywanych testów i dokładność samego raportu diagnostycznego. To jest jedyny sposób oceny jakości laboratoriów molekularnych, jakim dysponujemy w Polsce. A więc tak, certyfikacja laboratoriów jest konieczna.