– Lek wynaleziony 20 lat temu był w swoim czasie przełomem, a dwie dekady ochrony patentowej stanowiły okres uzasadnionego monopolu rynkowego. Po tym czasie przychodzi jednak moment, kiedy na rynku pojawiają się kolejne, tak samo działające leki, które leczą w identyczny sposób. Jednak z jakiegoś powodu zaczynamy je nazywać tańszymi zamiennikami lub odpowiednikami. A to mylące. Bo to są przecież takie same leki tylko innych producentów – podkreśla Krzysztof Kopeć, prezes Krajowych Producentów Leków (KPL). O tym, skąd O tym, skąd wziął się podział na leki generyczne i innowacyjne, dyskutowali uczestnicy XXXV Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Chwyt marketingowy?

Zdaniem Kopcia emocjonalne nacechowanie pojęć „oryginał” i „zamiennik” to chwyt marketingowy pozwalający utrzymać wyższą cenę leku po utracie monopolu i budować u pacjenta skojarzenie z wyższą jakością, co nie jest prawdą. – Każdy dopuszczony na rynek lek musi być skuteczny, bezpieczny i mieć najwyższą jakość – przypomina prezes KPL. Jak podkreśla, pacjenta leczy konkretna substancja czynna i najlepiej, gdy substancja ta jest wytwarzana w Polsce i w Europie, ponieważ buduje to bezpośrednio bezpieczeństwo lekowe naszego kraju oraz odporność całego kontynentu.

– Obecnie język stał się narzędziem marketingu – mówi Krzysztof Dzięgielewski, adwokat z Kancelarii Kopeć Zaborowski Adwokaci i Radcowie Prawni sp. p. Jak wskazuje, sposób nazwania produktu leczniczego bezpośrednio wpływa na jego postrzeganie przez pacjentów, lekarzy oraz płatnika. – Jeżeli jednemu produktowi nadajemy miano „oryginału”, a drugi nazywamy „zamiennikiem”, to już na poziomie językowym tworzymy hierarchię, która rzutuje na późniejsze decyzje konsumenckie i medyczne – uważa. \Tłumaczy też, skąd wziął się stosowany podział. Wywodzi się on ze Stanów Zjednoczonych, gdzie w 1984 r. przyjęto ustawę Waxmana. Wprowadziła ona uproszczoną ścieżkę rejestracji leków generycznych. Producent rejestrujący lek zawierający tę samą substancję czynną, której monopol rynkowy i ochrona patentowa wygasły, nie musi powtarzać wszystkich badań klinicznych potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność tej substancji. Zamiast tego opiera się na istniejącej wiedzy dotyczącej leku referencyjnego i wykazuje w dokumentacji, że jego produkt jest równoważny – czyli posiada takie samo tempo i zakres uwalniania się substancji czynnej w organizmie pacjenta.

W Unii Europejskiej współczesny system rejestracji produktów leczniczych zapoczątkowała dyrektywa 65/65 z 1965 r. nakładająca obowiązek potwierdzenia bezpieczeństwa, skuteczności i jakości każdego leku. Kolejnym kluczowym krokiem w Europie była dyrektywa 87/21 z 1987 r., która po raz pierwszy wprowadziła nową kategorię wniosku uproszczonego oraz pojęcie „essentially similar”. Jak wskazuje Grzegorz Cessak, prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL), twórcy przepisów skupili się na tym, że z punktu widzenia regulatora nie udowadnia się ponownie badaniami klinicznymi tego, co zostało już wcześniej udowodnione. Prezes URPL zauważa też, że badania równoważności dla odpowiedników referencyjnego produktu leczniczego stanowią w rzeczywistości pierwszą fazę badań klinicznych.

– Branża farmaceutyczna jest jedną z najbardziej nadzorowanych i kontrolowanych gałęzi przemysłu – mówi Łukasz Pietrzak, Główny Inspektor Farmaceutyczny. Jak wyjaśnia, chodzi o produkty, które muszą zostać wcześniej zarejestrowane oraz przebadane, a samych badań równoważności nie prowadzi się w probówce, lecz wykonuje się je na ludziach. Analizie poddawane są m.in. stężenie maksymalne substancji czynnej we krwi, czas jego osiągnięcia, a wszystkie te parametry farmakokinetyczne porównuje się bezpośrednio z lekiem referencyjnym. – Jeżeli zakładamy, że dana substancja ma udowodnioną klinicznie skuteczność, to nie musimy tego udowadniać przy każdym leku generycznym – sprawdzamy, czy po jego przyjęciu osiągnie on te same parametry farmakokinetyczne w organizmie ludzkim i dzięki temu bezpieczeństwo, jak i skuteczność są zagwarantowane – tłumaczy Pietrzak.

Preferencje preskrypcyjne

Podział na leki oryginalne i generyki nie pozostaje bez wpływu na lekarzy i pacjentów. – Od dziesięciu lat obserwujemy w systemie opieki zdrowotnej wyraźne zaburzenie uwidocznione w przepisywaniu leków refundowanych oraz w ich dostępności aptecznej – mówi Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. Z refundacji leków skorzystała dotąd większość obywateli – ok. 24 mln Polaków. W danych tych – wskazuje Oczkowski – widać silne przyzwyczajenie zarówno lekarzy preskryptorów, jak i samych pacjentów do leku oryginalnego, który był przepisywany od początku terapii. Preferencje te w zasadzie nie zmieniają się do momentu pojawienia się problemów z dostępnością danego preparatu na rynku lub w lokalnej aptece.

Oczkowski zauważa, że poziom zamiennictwa lekowego w aptekach jest skrajnie niski – to ok. 10–15 proc. – a do zmiany dochodzi najczęściej w wyniku bezpośredniej interwencji farmaceuty, który ma prawny obowiązek poinformowania pacjenta o możliwości nabycia tańszego odpowiednika. Zdaniem dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, samo funkcjonowanie systemu darmowych leków utrwala tę niekorzystną tendencję. Brak odpłatności osłabia bowiem motywację do poszukiwania tańszych odpowiedników – dotyczy to zarówno firm farmaceutycznych, lekarzy POZ przepisujących leki, jak i samych pacjentów.

W tym kontekście Marcin Karolewski z Centralnego Ośrodka Badań, Innowacji i Kształcenia Naczelnej Izby Lekarskiej zwraca uwagę na problem zagubienia pacjentów, który dotyczy zwłaszcza seniorów przyjmujących leki na wiele schorzeń. – Mamy ogromne problemy z tym, żeby pacjent, wychodząc od nas, jasno zrozumiał zalecenia lekowe i ich w domu nie pomylił, dlatego przy liście S (bezpłatnych lekach dla seniorów – red.) jest to wyjątkowo duży problem – ocenia lekarz.

– Zagubienie pacjentów rzeczywiście istnieje i ono będzie trwało do momentu, dopóki pacjent będzie otrzymywał każdy ten produkt za darmo. Zagubienie naprawi się w momencie, kiedy jeden produkt będzie darmowy, a drugi będzie płatny. I gwarantuję, że pacjent nie będzie kupował kilku produktów naraz i nie będzie miał żadnej motywacji, żeby gromadzić u siebie leki i jeszcze je przypadkowo konsumować – mówi Oczkowski.

Wypełniacze i nocebo

Podejście lekarzy, farmaceutów i firm farmaceutycznych do podziału na leki oryginalne i generyczne wpływa na percepcję pacjentów. – Istnieją pewne drobne różnice, które czasami skłaniają nas do tego, żeby dany lek zastosować albo nie. Te drobne różnice wynikają chociażby z tego, że stosowane są inne wypełniacze leku, że jeden lek jest w kapsułce, a drugi w formie tabletki, lub pacjent jest uczulony na substancje zawarte w danej tabletce – mówi Karolewski.

Zdaniem Głównego Inspektora Farmaceutycznego kwestia substancji wypełniających jest bardzo często elementem narracji tworzonej przez konkurujące firmy farmaceutyczne, ponieważ największa wiedza o lekach generycznych dociera do lekarzy od przedstawicieli handlowych, a nie zawsze jest poparta pełnym zapleczem merytorycznym.

Same substancje pomocnicze muszą być w dużej mierze hipoalergiczne. – Farmakopea określa ścisłe limity zanieczyszczeń oraz wymagania dla substancji pomocniczych. Podstawowa zasada brzmi: substancje pomocnicze mają być „przezroczyste”, co oznacza, że absolutnie nie mogą wpływać na farmakokinetykę ani farmakodynamikę leku – mówi prezes URPL. Czym innym – dodaje – jest kwestia psychologiczna, związana na przykład ze zmianą koloru leku, co bywa widoczne m.in. przy lekach psychiatrycznych. Wtóruje mu szef GIF. – Wszyscy znają efekt placebo, ale istnieje również efekt nocebo. Pacjent przekonany o możliwości wystąpienia działań niepożądanych lub słabszego działania leku ze względu na zmianę nazwy czy koloru tabletki może psychosomatycznie wywołać u siebie złe samopoczucie. Jeżeli ktoś zaczyna lekturę ulotki od działań niepożądanych, to lepiej, żeby leku nie zamieniał, bo nastawienie pacjenta ma ogromny wpływ na przebieg terapii – wskazuje Pietrzak.

Jak dodaje, przez 20 lat w technologii produkcji leków nastąpił ogromny postęp. Często lek, który wszedł na rynek jako kolejny po wygaśnięciu monopolu jest wytworem nowocześniejszych technologii – posiada mniejszą tabletkę, łatwiejszą do połknięcia lub mniej kwaśną otoczkę, co np. zapobiega zgadze. Substancje pomocnicze nie mają więc tylko negatywnego wpływu, lecz niejednokrotnie ułatwiają przyjęcie preparatu i poprawiają jego odbiór przez pacjenta

– Wszelkie zastrzeżenia dotyczące barwników, koloru tabletki, subiektywnej percepcji pacjenta czy drobnych różnic między poszczególnymi seriami (co dotyczy np. leków biologicznych) odnoszą się w jednakowym stopniu do leku, który wszedł na rynek jako pierwszy i kolejnych. Kluczową sztuką lekarską i wyzwaniem dla całego systemu jest takie pokierowanie pacjentem, aby ten faktycznie przyjmował przepisany preparat – podkreśla Kopeć. Jak dodaje, lek nie wyleczy nikogo, stojąc w szafce.

Lek niezażywany nie działa

– Statystyki pokazują, że po roku od zdiagnozowania nadciśnienia tętniczego aż połowa pacjentów przestaje przyjmować przepisane leki. Najważniejszym wyzwaniem społecznym nie jest zatem konkurencyjna walka o to, czy lek jest oryginalny czy generyczny, ale zapewnienie, by pacjent faktycznie przyjmował przepisany, pełnowartościowy lek równoważny w sposób prawidłowy – podsumowuje Główny Inspektor Farmaceutyczny. – Kiedy kupujemy krople na katar do nosa, nie zastanawiamy się, które były zarejestrowane jako pierwsze. które były zarejestrowane jako pierwsze. Nie kupujemy „odpowiednika” kropli. Po prostu wybieramy produkt konkretnej firmy. A gdy boli nas głowa, nie prosimy w aptece o pierwszy zarejestrowany na świecie paracetamol. Kupujemy po prostu lek przeciwbólowy z paracetamolem. Nie dzielmy więc leków na oryginalne i tańsze zamienniki. Wybierajmy leki krajowe, bo w ten sposób wzmacniamy bezpieczeństwo lekowe Polski i naszą gospodarkę – apeluje Krzysztof Kopeć.