Jak otyłość wpływa na zdrowie publiczne w Polsce?
Prof. Mateusz Jankowski: Otyłość jest jednym z najważniejszych wyzwań zdrowia publicznego, zarówno ze względu na skalę problemu, jak i jego przyczyny. Co trzecie dziecko w Polsce w wieku 8–9 lat ma nadwagę lub otyłość. Problem jest tym większy, że na tle Unii Europejskiej polskie dzieci przybieraja na masie ciała najszybciej. To pokazuje skalę wyzwania i konieczność podjęcia intensywnych działań. Co ważne, mamy dziś nowe narzędzia w zdrowiu publicznym, które możemy wykorzystać, aby ograniczyć ten problem. Światowa Organizacja Zdrowia już od 2022 roku wskazuje, że skuteczna walka z nadwagą i otyłością wymaga połączenia profilaktyki i leczenia. Mówimy więc nie tylko o problemie zdrowotnym, ale również społecznym i ekonomicznym. Rozmawiamy na Forum Ekonomicznym, dlatego warto zwrócić uwagę na fakt, że choroba otyłościowa prowadzi do istotnych powikłań, takich jak cukrzyca typu 2 czy choroby układu sercowo-naczyniowego. Wśród osób pracujących w ciągu ostatnich pięciu lat średnioroczny wskaźnik absencji chorobowej z powodu samej otyłości wzrósł o 21 proc., a liczba zwolnień z powodu tej choroby – aż o 25 proc. rocznie. W wymiarze ekonomicznym i społecznym problem więc narasta. Im wcześniej podejmiemy skuteczne działania – od identyfikacji pacjentów i diagnostyki po, tam gdzie jest to wskazane, leczenie – tym większą mamy szansę ograniczyć jego skalę.
Wiemy jednak, że choroba otyłościowa to nie tylko obciążenia zdrowotne, ale też finansowe.
Ewa Godlewska: Muszę zacząć od tego, że chorzy mierzą się z niezrozumieniem, ogromną stygmatyzacją, ale też nierównościami. Kluczowe są jednak ograniczenia finansowe i zdrowotne. Otyłość wpływa bowiem na wiele aspektów życia – zarówno poprzez powikłania, jak i konsekwencje dla funkcjonowania społecznego czy zawodowego. Duża grupa chorych na otyłość, ze względu na zaawansowane stadium choroby, nie jest w stanie wykonywać pracy zawodowej. W efekcie nie tylko nie odprowadza podatków, ale również nie ma środków, żeby zapewnić sobie leczenie. Trzeba przy tym zaznaczyć, że jest ono długofalowe, ponieważ choroba ma tendencję do nawrotów. Nie możemy też zapominać, że pacjent potrzebuje specjalistycznej opieki. Nie mamy pełnego wachlarza specjalistów zajmujących się leczeniem choroby otyłościowej chociażby na poziomie POZ. Dlatego pacjent, który nie ma jeszcze powikłań, musi sam płacić za takie konsultacje. To dla niego duże obciążenie finansowe.
Rozmawiając o kosztach, czy jesteśmy w stanie przejść z narracji o koszcie leczenia na narrację o koszcie braku leczenia?
EG: Brak leczenia jest kosztem, ponieważ ta grupa chorych już jest w systemie i mocno go obciąża. Roczne koszty pośrednie i bezpośrednie związane z powikłaniami otyłości wynoszą około 36 mld zł, czyli niemal jedną czwartą budżetu całego Funduszu. To ogromne koszty, które powstają na różnych poziomach – od obciążenia systemu ochrony zdrowia i ZUS-u po wcześniejsze przechodzenie na rentę. Cały czas leczymy powikłania, czyli skutki, a nie przyczynę. Otyłość już wystawiła nam rachunek. Ciężko chorzy trafiają na oddziały szpitalne i intensywną terapię, natomiast osoby, których stan nie jest tak ciężki, ale mają już powikłania, korzystają z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ci chorzy są już w systemie, tylko mam wrażenie, że leczymy ich trochę od końca. Każdy lekarz zajmuje się konkretną jednostką chorobową, natomiast nikt nie spina tego w całość i nie zajmuje się przyczyną tych wszystkich powikłań, czyli otyłością.
Co trzeba dziś zmienić w opiece zdrowotnej, żeby reagować wcześniej – zanim choroba doprowadzi do powikłań, których leczenie jest znacznie trudniejsze i droższe?
MJ: Obecny system jest skonstruowany w taki sposób, że często widzimy pacjenta dopiero w momencie, kiedy rozwiną się u niego zaawansowane powikłania. Powinniśmy zrobić krok wstecz i zastanowić się, co możemy zrobić, żeby do nich nie dopuścić.
Dotychczasowa debata bardzo mocno koncentrowała się na profilaktyce rozumianej jako promowanie aktywności fizycznej i odpowiedniej diety. Tymczasem dane naukowe oraz doświadczenia innych państw pokazują, że skuteczna profilaktyka i leczenie choroby otyłościowej wymagają współdziałania zdrowia publicznego, czyli medycyny prewencyjnej, z medycyną kliniczną. Jeżeli mamy młodego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, nie czekamy z włączeniem leczenia do momentu, aż wystąpi u niego udar mózgu, czyli powikłanie. Leczenie rozpoczynamy wtedy, kiedy pacjent spełnia kryteria kliniczne i kwalifikuje się do danej terapii. Podobnie powinniśmy postępować w przypadku nadwagi i otyłości – dążyć do jak najwcześniejszej identyfikacji pacjentów. Lekarz POZ jest zobowiązany do tego, żeby podczas pierwszej wizyty pacjenta w danym roku dokonać pomiaru wzrostu i masy ciała.
Wiem, że budziło to emocje i opór.
MJ: Budziło opór. Natomiast Narodowy Fundusz Zdrowia regularnie publikuje dane dotyczące obecnie 19 mln Polaków, więc wiemy, jaka jest skala problemu. Dane z obserwacji ponad 2 mln siedemnastolatków pokazują, że nadmierna masa ciała, w tym otyłość, w tym wieku wiąże się z ponad pięciokrotnie wyższym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca w dorosłym życiu. Z kolei ryzyko udaru mózgu u osób, które w wieku 17 lat miały otyłość, rośnie 2,5-krotnie. To, jak zadbamy o zdrowie dzieci i nastolatków, będzie więc rzutowało na ryzyko rozwoju chorób przewlekłych w przyszłości. Jednocześnie zmienia się społeczne postrzeganie otyłości. Z badania, które prowadziliśmy w zeszłym roku z moim zespołem, wynika, że 85 proc. dorosłych mieszkańców Polski uznaje otyłość za chorobę i uważa, że powinna być jednym z priorytetów dla organizatorów systemu ochrony zdrowia. Nadal jednak widzimy problem stygmatyzacji. Co czwarty dorosły mieszkaniec Polski był świadkiem częstego lub bardzo częstego niewłaściwego traktowania osoby z chorobą otyłościową w przestrzeni publicznej ze względu na jej masę ciała. Mówimy więc o problemie medycznym, społecznym, ale również ekonomicznym. Według danych NFZ koszty leczenia zaledwie sześciu głównych powikłań choroby otyłościowej wyniosły w 2023 roku 3,8 mld zł. Jednocześnie mamy podatek cukrowy, z którego co roku do budżetu państwa trafia 1,5 mld zł. Dotychczas tylko około 100 mln zł z tej kwoty przeznaczano na leczenie choroby otyłościowej. Potrzebujemy więc decyzji dotyczącej organizacji ścieżki pacjenta.
Mówimy o tym, że otyłość trzeba skutecznie leczyć, zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Jaką rolę powinna odgrywać w tym leczeniu farmakoterapia, która w ostatnich latach zyskała na znaczeniu, ale nadal budzi pewne kontrowersje?
MJ: Z perspektywy medycyny opartej na dowodach naukowych mamy zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, które jasno wskazują, u jakich pacjentów należy stosować poszczególne interwencje. Najbardziej skuteczne jest połączenie zmiany stylu życia, czyli nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej, z farmakoterapią lub leczeniem chirurgicznym – w zależności od grupy pacjentów. O leczeniu zawsze decyduje lekarz, a podejście powinno być zindywidualizowane i uwzględniać m.in. stan pacjenta oraz stopień zaawansowania choroby. Postęp medycyny sprawił, że mamy dziś dostęp do nowych narzędzi, które możemy stosować, jeżeli pacjent spełnia odpowiednie kryteria medyczne. Z perspektywy zdrowia publicznego państwo powinno natomiast zapewniać dostęp do informacji o możliwościach postępowania. W ubiegłym roku tylko 35 proc. dorosłych mieszkańców Polski wiedziało, że w wybranych grupach pacjentów istnieje możliwość farmakologicznego leczenia choroby otyłościowej. Nie oznacza to, że każda osoba z nadwagą powinna być leczona farmakologicznie. Taką możliwość warto jednak rozważyć, jeżeli pacjent spełnia kryteria medyczne i wyraża na to zgodę.
Ma Pan na myśli refundację?
MJ: W pewnych aspektach niewątpliwie. Z perspektywy interesów ekonomicznych państwa w wybranych grupach pacjentów dostęp do refundowanej farmakoterapii mógłby umożliwić podjęcie leczenia – oczywiście, jeżeli pacjent spełnia kryteria programu lekowego. Uważam, że taki program, a co najmniej pilotaż, powinien zostać wdrożony w wybranych, ściśle określonych grupach chorych, na podstawie danych klinicznych i makroekonomicznych.
Jakie grupy pacjentów ma Pan na myśli?
MJ: Warto wziąć pod uwagę osoby najbardziej narażone na nierówności w zdrowiu, a jednocześnie te, które według dostępnych danych mogą odnieść największą długofalową korzyść z udziału w takim programie. Mam na myśli przede wszystkim osoby już od 12. roku życia oraz młodych dorosłych,– to grupy, które dopiero wchodzą w dorosłe życie i ze względów ekonomicznych mogą mieć trudności z samodzielnym finansowaniem farmakoterapii. Jednocześnie interwencja na wczesnym etapie życia może pomóc uniknąć stygmatyzacji i ograniczyć ryzyko sercowo-naczyniowe w przyszłości.
Pojawienie się leków na otyłość wiele zmieniło, jeżeli chodzi o popkulturowe podejście do kwestii leczenia otyłości. Czy jesteśmy już w miejscu, w którym osoba chorująca na otyłość jest traktowana tak samo jak pacjent z każdą inną chorobą przewlekłą, czy stygmatyzacja nadal pozostaje poważnym problemem?
EG: To prawda, że popkulturowe podejście do leczenia otyłości odbija się na pacjentach. Również osoby znane sięgają po terapię wtedy, kiedy nie powinny, traktując ją jako sposób na poprawę wyglądu, a nie leczenie ciężkiej, przewlekłej choroby, która skraca życie i może prowadzić do śmierci. Mam poczucie, że jako społeczeństwo nie dorośliśmy jeszcze do przełomu, który się dokonał. W marcu tego roku ukazał się raport Ipsos dotyczący globalnej percepcji otyłości, w ramach którego przebadano ponad 14 tys. pacjentów z otyłością w 14 krajach. 80 proc. pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza, otrzymało poradę dotyczącą wyłącznie stylu życia. To utrwala stereotyp, że z chorobą otyłościową można sobie poradzić dzięki dyscyplinie, samozaparciu i silnej woli. Często sami pacjenci nie wierzą, że są chorzy. Mówią: „Nie starałem się wystarczająco”, „Próbowałam wiele razy, ale mi nie wyszło” i obwiniają się za swoją chorobę. Dlatego wciąż potrzebujemy edukacji społeczeństwa, decydentów, pacjentów i środowiska medycznego. Mamy jeszcze dużo lekcji do odrobienia, żeby określenie „choroba otyłościowa” faktycznie oznaczało przewlekłą, ciężką i nawracającą chorobę, którą należy diagnozować i leczyć zgodnie z wytycznymi medycznymi.
Jakie mechanizmy powodują, że sama zmiana stylu życia to za mało w walce z chorobą otyłościową?
MJ: Przyczyn choroby otyłościowej jest bardzo wiele – od czynników genetycznych po środowisko, w którym funkcjonujemy każdego dnia. Dlatego sama zmiana stylu życia nie zawsze wystarcza. Co więcej, bardzo trudno jest utrzymać zmianę zachowań, dlatego potrzebne jest wsparcie interdyscyplinarnego zespołu, m.in. dietetyka czy profilaktyka. W wybranych przypadkach konieczne są również odpowiednia diagnostyka, leczenie choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz stała współpraca pacjenta z zespołem terapeutycznym. Najlepsze efekty osiągniemy, łącząc wsparcie behawioralne i zmianę stylu życia z odpowiednią interwencją medyczną. Nie chodzi przy tym wyłącznie o redukcję masy ciała, ale przede wszystkim o ograniczenie powikłań. Wraz z utratą masy ciała bardzo często obserwujemy u pacjentów m.in. obniżenie ciśnienia tętniczego. Z medycznego punktu widzenia kluczowa jest poprawa parametrów kardiometabolicznych i ograniczenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy czy chorób stawów.
