Ubezpieczenie od przychodni rejonowej

Ubezpieczenia zdrowotne w najprostszej wersji zapewniają jedynie finansowanie wizyt u lekarza pierwszego kontaktu w prywatnej przychodni. Bardziej rozbudowane pakiety pozwalają dodatkowo odwiedzić lekarza specjalistę na koszt ubezpieczyciela, a także wykonać zlecone przez niego badania laboratoryjne. Są też pakiety przewidujące rekompensatę za każdy dzień spędzony przez ubezpieczonego w szpitalu. Najrzadziej spotyka się polisy, dzięki którym można sfinansować leczenie szpitalne. W ramach każdej z tych kategorii mogą występować dalsze podziały. Dana wersja polisy może obejmować tylko usługi lekarzy wybranych specjalności, a w części szpitalnej finansowane mogą być tylko niektóre procedury medyczne.

Najbardziej rozbudowaną, wielowariantową ofertę przygotowało towarzystwo Signal Iduna. Tu indywidualny klient może wybierać spośród 23 wariantów ubezpieczenia Twoje Zdrowie, różniących się zakresem świadczeń ambulatoryjnych lub szpitalnych. W innych towarzystwach wybór jest łatwiejszy, polisy mają kilka opcji różniących się zakresem i ceną.

[b]Ten sam zestaw usług, ale inny koszt[/b]

W ubezpieczeniach – poza niewielkimi wyjątkami dotyczącymi tanich, prostych i zestandaryzowanych produktów – obowiązuje zasada, że cenę kalkuluje się indywidualnie, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka.

Nie inaczej jest w przypadku polis medycznych. Statystycznie rzecz biorąc, osoby starsze odwiedzają lekarzy częściej niż młodzież, dlatego cena ochrony rośnie wraz z wiekiem ubezpieczonego; zwykle kolejne progi cenowe są ustalane co pięć – dziesięć lat. Czynnikiem różnicującym wysokość składki jest też płeć. Kobiety za ochronę muszą zapłacić więcej. Ze statystyk, zarówno przygotowanych przez NFZ, jak i prywatnych dostawców usług medycznych, wynika bowiem, że zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych kobiety korzystają z usług lekarzy częściej niż mężczyźni. To oznacza, że muszą zapłacić więcej za polisę.

Takie podejście nie jest jedynym możliwym. Część ubezpieczycieli postanowiła uprościć ofertę i uśrednić składki płacone przez klientów z różnych grup wiekowych. Taką politykę prowadzi np. PZU Życie. Firma proponuje pięć pakietów ubezpieczenia Opieka Medyczna różniących się zakresem ochrony. W czterech podstawowych cena zależy wyłącznie od zakresu usługi (miesięczna składka wynosi 49 – 89 zł). Dopiero za piąty, najbardziej rozbudowany, osoby które ukończyły 55. rok życia, muszą zapłacić więcej – 169 zł zamiast 119 zł.

Nieco inaczej wygląda oferta Hestii. Firma sprzedaje dwa pakiety ubezpieczenia Medica, różniące się zakresem ochrony (podstawowa cena prostszego to 47 zł miesięcznie). Dla osób, które ukończyły 55 lat, w obu wariantach przewidziano osobne, podwyższone stawki. W obu towarzystwach granicznym wiekiem, po ukończeniu którego nie można już się ubezpieczyć, jest 65 lat.

[srodtytul]Nie wszędzie i nie u każdego lekarza[/srodtytul]

Wykupienie ubezpieczenia nie oznacza jeszcze, że możemy wybrać się do dowolnej przychodni, zażądać wizyty u wybranego specjalisty i oczekiwać, że ubezpieczyciel za nią zapłaci. Przede wszystkim towarzystwa pokrywają koszty usług medycznych tylko we współpracujących z nimi przychodniach czy klinikach. Ich wykazy znajdują się na stronach internetowych towarzystw. Do wyjątków należą sytuacje, gdy ubezpieczony może przynieść do ubezpieczyciela rachunek z przychodni spoza tej listy i otrzymać refundację poniesionych kosztów.

[wyimek][b]47 zł[/b] miesięcznie wynosi składka ubezpieczenia Medica w towarzystwie Ergo Hestia[/wyimek]

Jednak i we współpracującej z ubezpieczycielem placówce zakres dostępnych usług jest dokładnie określony w warunkach ubezpieczenia. Zwykle w podstawowym pakiecie znajduje się tylko opieka internisty i dodatkowo lekarzy kilku innych specjalności. Wraz ze wzrostem składki liczba dostępnych specjalistów rośnie.

Ubezpieczyciele w różny sposób podchodzą do badań laboratoryjnych, nawet gdy klient zostanie na takie badania wysłany podczas wizyty opłaconej przez towarzystwo. W części pakietów nie są one finansowane w ogóle, inne zapewniają tylko ich współfinansowanie (czyli zniżkę w opłatach), ale są i takie, które całkowicie zwalniają pacjenta z ponoszenia kosztów.

Nie ma też co liczyć na to, że polisa za kilkadziesiąt złotych miesięcznie pozwoli wyleczyć zęby na koszt ubezpieczyciela. Zwykle w skład pakietu wchodzi tylko przegląd stomatologiczny wykonywany raz lub dwa razy w roku, a w najlepszym razie dodatkowo zniżka na leczenie.

[srodtytul]Wyłączenia i karencje[/srodtytul]

Lista nieprzyjemnych dla klienta ograniczeń na tym niestety się nie kończy. W warunkach ubezpieczenia można na przykład znaleźć zapis, że klientowi nie będzie przysługiwał dostęp do świadczeń medycznych, jeżeli w określonym czasie przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (np. przez rok lub dwa lata) były u niego zdiagnozowane choroby znajdujące się na przygotowanej przez towarzystwo liście.

– Wiele zależy od tego, na jaki model sprzedaży postawi ubezpieczyciel. Jeżeli przed zawarciem umowy przyszły klient jest badany, w ogólnych warunkach ubezpieczenia można zrezygnować z części wyłączeń – tłumaczy Andrzej Kowalewski, dyrektor biura underwritingu i ubezpieczeń zdrowotnych w firmie Ergo Hestia. – Jeśli okaże się, że klient cierpi na przewlekłe schorzenia, towarzystwo zrekompensuje sobie wyższą składką zwiększone prawdopodobieństwo tego, że będzie często korzystał z usług medycznych. Jeżeli ubezpieczyciel nie przeprowadza takich badań i pobiera składki w standardowej wysokości, częściej zapisuje w warunkach ubezpieczenia wyłączenia odpowiedzialności.

Umowa może także przewidywać kilkumiesięczną karencję, czyli okres bezpośrednio po zawarciu umowy, w ciągu którego towarzystwo nie pokrywa ani nie rekompensuje kosztu usług medycznych (nie dotyczy to nagłych wypadków). Ubezpieczyciele bronią się w ten sposób przed klientami, którzy wiedzą, że muszą się poddać kosztownym zabiegom medycznym i chcą, by towarzystwo pokryło ich koszty.