Prof. dr hab. Rodryg Ramlau: Dzięki nowoczesnemu leczeniu rak płuca może stać się chorobą przewlekłą

Czym jest rak płuca?

Z corocznych analiz epidemiologicznych wynika, że jest najczęstszą przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Rocznie w Polsce rozpoznajemy łącznie 20 tys. zachorowań na ten nowotwór, który od wielu lat spędza sen z powiek onkologom i specjalistom wielu dziedzin. Pulmonologom, odgrywającym ogromną rolę w diagnostyce nowotworów w obrębie płuc, torakochirurgom, mającym istotny udział w leczeniu radykalnym tej jednostki, ale również radioterapeutom, zajmującym się zarówno jej diagnostyką, jak i leczeniem. Rak płuca to nowotwór, który najczęściej dominuje u nałogowych palaczy. Choć palenie papierosów jest główną przyczyną zachorowań, ostatnimi laty wzrasta liczba chorych, którzy nie mieli kontaktu z nałogowym paleniem papierosów. Istotne jest, że rak płuca rozwija się w sposób utajony, a u nałogowych palaczy pewne symptomy mogą być bardzo długo bagatelizowane. Dlatego kaszel, odksztuszanie czy okresowa duszność powinny uwrażliwić – szczególnie lekarzy tzw. pierwszego kontaktu – na to, że możemy mieć do czynienia z poważnym procesem chorobowym. Niestety, symptomy zrzuca się często na karb nałogu i rak płuca rozpoznawany jest najczęściej w stadium znacznego zaawansowania, co uniemożliwia leczenie radykalne, torakochirurgiczne, stanowiące wciąż jedyną metodę leczenia chirurgicznego i onkologicznego, która daje szanse na całkowite wyleczenie. Choć cały czas staramy się podnieść wczesną wykrywalność tego procesu chorobowego, metodzie tej może wciąż być poddanych tylko 20 proc. pacjentów z tzw. niedrobnokomórkowym rakiem płuc.

Choć w świadomości społeczeństwa rak płuca funkcjonuje jako jedna choroba, jej kwalifikacja medyczna jest bardzo rozbudowana.

Główny podział, obowiązujący od wielu lat, dzieli raka płuca na dwa podtypy histologiczne. Pierwszy to rak niedrobnokomórkowy, w skład którego wchodzą dwa najczęstsze nowotwory złośliwe, czyli rak o utkaniu gruczołowym i rak o utkaniu płaskonabłonkowym, który występuje u ponad 80 proc. chorych. Około 15–20 proc. to chorzy z rakiem drobnokomórkowym. Zasadniczą różnicą między tymi dwoma jednostkami chorobowymi jest to, że w momencie rozpoznania raka drobnokomórkowego nie jesteśmy w stanie traktować go w sposób radykalny. Leczymy go chemioterapią, niejednokrotnie połączoną z napromienianiem, czyli radioterapią. Natomiast przy raku niedrobnokomórkowym o dalszym postępowaniu decyduje stopień zaawansowania nowotworowego. Im wcześniejsze rozpoznanie – tym większe możliwości postępowania o charakterze radykalnym.

Coraz częściej w kontekście nowotworów mówi się o leczeniu „szytym na miarę". Podkreśla się rolę patomorfologa w diagnostyce i ukierunkowywaniu dalszego leczenia.

Sformułowanie „szycie na miarę" w kontekście raka płuca pojawiło się stosunkowo niedawno, bo około dziesięciu lat temu. Okazało się, że jesteśmy w stanie wyselekcjonować określone grupy chorych i oprócz rozpoznania histologicznego ustalić podtyp molekularny nowotworu złośliwego, jakim jest niedrobnokomórkowy rak płuca. W odniesieniu do raka gruczołowego występowanie określonych zaburzeń molekularnych – czyli mutacji w obrębie genów – umożliwia skuteczne i precyzyjne leczenie, a co za tym idzie, personalizację leczenia onkologicznego. Problem w tym, że tego typu leczenie dotyczy niewielkiego odsetka chorych. Zaburzenia molekularne, które mogą kwalifikować pacjentów do leczenia celowanego, dotyczą około 10–15 proc. chorych w populacji raka niepłaskonabłonkowego. Tylko tę małą grupę możemy poddać terapii lekami, które dadzą szansę uzyskania spektakularnych odpowiedzi terapeutycznych, pomimo wysoce zaawansowanego stadium procesu nowotworowego.

Coraz częściej mówi się o tym, że rak płuca staje się chorobą przewlekłą. Jakich typów raka płuca to dotyczy?

O raku płuca jako o chorobie przewlekłej zaczęto mówić jakieś cztery lata temu na jednym z międzynarodowych zjazdów. Dzięki lekom ukierunkowanym molekularnie, ale również lekom immunokompetentnym, u coraz większej grupy chorych jesteśmy w stanie uzyskać nie wielomiesięczne, ale wieloletnie odpowiedzi terapeutyczne. To znaczy, że nie tyle jesteśmy w stanie wyleczyć pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową, ile możemy doprowadzić do sytuacji, w której ten proces będzie miał charakter przewlekły. W erze chemioterapii zaawansowana choroba była dla rzeszy chorych poważnym wyrokiem – już kilkunastomiesięczna odpowiedź terapeutyczna była ogromnym sukcesem. W tej chwili walczymy o uzyskanie przeżywalności wieloletniej u jak największej liczby chorych. Wykładnikiem skuteczności leczenia przeciwnowotworowego jest odsetek tzw. przeżyć pięcioletnich.

Czy to się udaje?

Niestety, nie zawsze. Cały czas jesteśmy na polu walki o poszerzanie wachlarza możliwości walki z rakiem płuca. Staramy się modyfikować dostępne leki i łączyć nowe zdobycze nauki na podstawie szeroko zakrojonych, międzynarodowych badań klinicznych. Postęp widać niemal każdego roku. Wymaga on jednak czasu i wielkiego zaangażowania. Udaje nam się to coraz częściej, ale mechanizmy oporności, które pojawiają się w trakcie wysoce efektywnego leczenia, powodują, że nasz początkowy sukces często kończy się porażką. Walczymy z tym, żeby przełamywać występowanie oporności na nowoczesne leki. Często jesteśmy w stanie zastosować kolejną generację leków, które wydłużają możliwość przeżycia o miesiące czy lata.

Co z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego, które stanowią ogromny problem w onkologii? Jak często takie przerzuty pochodzą z raka płuca?

Ośrodkowy układ nerwowy jest newralgicznym punktem w odniesieniu do występowania przerzutów procesu nowotworowego. Traktujemy to jako najwyższe stadium zaawansowania choroby. Kilkanaście lat temu największym problemem, któremu staraliśmy się zaradzić, były przerzuty w przebiegu tzw. drobnokomórkowego raka płuca. Teraz ogromnym kłopotem u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca okazują się przerzuty w obrębie mózgowia. Szacujemy, że dotyczą nawet ponad 40 proc. chorych. Pojawienie się przerzutów może przebiegać w różny sposób, łącznie z dramatycznymi zaburzeniami neurologicznymi, które wymagają szybkich interwencji onkologów, neurologów i neurochirurgów. W ostatnich latach zmagamy się ze zmianami o charakterze przerzutów odległych w trakcie leczenia ukierunkowanego molekularnie, które występują u niemal połowy pacjentów z zaburzeniami molekularnymi. Istnieje bowiem bariera krew-mózg, upośledzająca penetrację zarówno starych, jak i nowoczesnych leków nowotworowych do tkanki mózgowej, a co za tym idzie – utrudnia efektywne leczenie przeciwnowotworowe. Stosunkowo niedawno pojawiły się, na szczęście, leki przełamujące ją wystarczająco, by u części chorych ustąpiły zmiany o charakterze przerzutowym w obrębie mózgowia. Dzięki temu niektórzy lekarze decydują się u chorych z tzw. bezobjawowymi przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego na leczenie ukierunkowane molekularnie, zamiast standardowej, tradycyjnej radioterapii na mózgowie. Radioterapia jest w tej chwili wysoce profesjonalna i wiele metod zabezpiecza pacjentów, ale tego typu postępowanie zostawiamy często na następny etap rozwoju choroby, ponieważ mamy leki, które są w stanie penetrować ośrodkowy układ nerwowy.

Podstawą do terapii celowanej jest diagnostyka patomorfologiczna. Czy polscy pacjenci mają do niej dostęp w ramach świadczeń gwarantowanych?

Problem dotyczy nie tylko diagnostyki patomorfologicznej, ale też szeroko rozumianej analizy genetycznej. Są elementy, które wykonuje się w ramach świadczeń gwarantowanych, natomiast czas jest dla naszych pacjentów bezlitosny i mimo tego, że onkologia rozwija się szybko i dynamicznie, nasze możliwości nie zawsze nadążają za tym, co chcielibyśmy uzyskać. Tym najbardziej nowoczesnym i wysublimowanym sposobem oceny szerokiego panelu zaburzeń genetycznych jest tzw. sekwencjonowanie nowej generacji, które daje odpowiedź szczegółową, dotyczącą kilkuset zaburzeń genetycznych w obrębie danej tkanki nowotworowej. Wciąż jest jednak bardzo wąsko dostępny. W odniesieniu do polskich pacjentów stosowany jest w ośrodkach uniwersyteckich. Przed nami dużo do zrobienia, abyśmy mogli już na etapie wstępnej diagnostyki posiąść wiedzę, która skróci etap diagnozowania pod kątem możliwości leczenia, szczególnie tego spersonalizowanego. Dobrze byłoby znać możliwości postępowania w odniesieniu do chorego na początku drogi terapeutycznej, a nie poszukiwać ich w trakcie leczenia, analizując ponownie tkankę archiwalną w odniesieniu do zaburzeń molekularnych, które nie zostały oznaczone czy zdefiniowane na początku procesu diagnostycznego. To skróciłoby w znaczący sposób drogę do rozpoczęcia nowoczesnego i poszukiwanego przez naszych chorych leczenia spersonalizowanego.

Czy chory, który nie uzyska diagnostyki od razu, może przeprowadzić ją na własną rękę, np. płacąc za dodatkowe badanie genetyczne?

To sytuacje nieakceptowalne. Musimy dążyć do stworzenia ośrodków diagnostyki chorych na raka płuca, gdzie kompleksowa i bardzo szczegółowa diagnostyka – nie tylko patomorfologiczna, ale również genetyczna – będzie dostępna w ramach świadczeń gwarantowanych. To specjaliści muszą zdefiniować, jakich zaburzeń poszukujemy, w jakim kierunku musimy pójść i na jakim etapie te analizy muszą zostać przeprowadzone. W odniesieniu do chorych, u których doszło do wytworzenia lekooporności na leki nowych generacji, to lekarz musi zdecydować o jak najszybszej ocenie występowania określonych zaburzeń i poszukać genów oporności, co da szanse dostępu do kolejnych linii leczenia przeciwnowotworowego. Niejednokrotnie staramy się wyprzedzać to, co gwarantuje NFZ, szukamy możliwości dostępu do leków nierefundowanych, które zostały już zarejestrowane w Unii Europejskiej. Liczymy na to, że w przyszłości będą dostępne dla polskich chorych.

Czy dziś polski chory, mierząc się z diagnozą, powinien szukać pomocy w ośrodkach akademickich?