Debata „Rzeczpospolitej”. Potrzeba szybkiej diagnostyki

„Rzeczywisty dostęp polskich chorych do nowoczesnych opcji terapeutycznych w raku płuca, gdzie jesteśmy w drodze do usprawnienia ścieżki pacjenta i maksymalizacji wyników leczenia raka płuca” – to tytuł debaty, która w ubiegłym tygodniu odbyła się w siedzibie „Rzeczpospolitej”. To kolejna odsłona działań podejmowanych w ramach akcji społecznej #oddychaj.

W debacie udział wzięli: wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, dr hab. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Aleksandra Wilk, koordynatorka sekcji raka płuca w fundacji „To Się Leczy”, Małgorzata Czajkowska-Malinowska, prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, a także prof. Rafał Krenke, dziekan wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Podczas debaty eksperci zwracali uwagę, że choć mamy w Polsce refundację nowoczesnych terapii, to są problemy z odpowiednią diagnostyką i szybkim wdrażaniem leczenia

Foto: Fotorzepa/ Robert Gardziński

Punktem wyjścia był raport IHE „Zdiagnozowani, ale nie leczeni. Jak w Europie poprawić dostęp do innowacyjnego leczenia pacjentom z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca?”. Pokazuje on, że na tle innych krajów Polska, obok Wielkiej Brytanii, najsłabiej radzi sobie z leczeniem raka płuca.

Raport zwraca uwagę, że w Polsce leczymy tylko połowę pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Ponadto u nas w niewystarczającym stopniu wykorzystuje się najbardziej skuteczną terapię w I linii, podczas gdy jedynie 40 proc. chorych dożywa do II linii, a immunoterapia u tych chorych jest zdecydowanie mniej skuteczna.

Chorują tysiące

Rak płuca to najczęstszy typ nowotworu, na który umiera 350 tys. osób na świecie. W Polsce rocznie wykrywa się ponad 21 tys. nowych przypadków, a ponad 23,5 tys. umiera. – Liczba rozpoznanych równa się prawie liczbie zgonów. To skutek późnego rozpoznawania nowotworu – mówiła dr Czajkowska-Malinowska, podkreślając, że istnieje duże epidemiologiczne zróżnicowanie regionalne. – Rak płuca był uważany za chorobę mężczyzn z uwagi na epidemię palenia. Gdy mężczyźni zaczęli rzucać, kobiety zaczęły palić papierosy. Wtedy też doszło do zwiększenia umieralności wśród kobiet, a spadła umieralność w gronie mężczyzn. W województwach warmińsko-mazurskim i kujawsko-pomorskim kobiety umierają na raka płuc częściej niż mężczyźni – mówiła ekspertka. – 85 proc. to niedrobnokomórkowy rak płuc. Zaledwie 20 proc. chorych ma rozpoznanie w stadium, w którym możemy podjąć leczenie. Jak spojrzymy na operacyjność tego nowotworu, to w Polsce kształtuje się ona na poziomie 17 proc. Dostępność do leczenia w Polsce jest bardzo ograniczona i odstaje względem innych krajów, zwłaszcza we wczesnym wykrywaniu i wdrażaniu leczenia – mówiła Czajkowska-Malinowska.

Aleksandra Wilk tłumaczyła, że największym problemem jest to, że pacjenci są z mniejszych miejscowości i nie mają dostępu do diagnostyki oraz leczenia. – Nie mają też często wiedzy, że mogą otrzymać inne leczenie niż chemioterapię. Wiemy, że jest też duży problem z dostępnością do innowacyjnego leczenia w pierwszej linii, w tej chwili dostaje je jedna na cztery osoby. Najpoważniejsze problemy są z szybką i kompleksową diagnostyką, ponieważ nadal trwa ona co najmniej kilka miesięcy. Niektórzy pacjenci mówią mi, że do pulmonologa czekają prawie dwa miesiące. Mamy takich, którzy nie dożywają do rozpoznania, nie mówiąc już o leczeniu – opowiadała.

– W krajach o podobnych wskaźnikach jak Polska, np. w Grecji, opieka na chorymi wygląda znacznie lepiej. W ogromnej mierze przyczyniają się do tego względy organizacyjne. Jest to też kwestia zróżnicowania w dostępności do leczenia. Nie wypracowaliśmy kompromisu pomiędzy dostępem do dobrych ośrodków, które diagnozowałyby pacjentów na wczesnym etapie choroby, a jakością tych ośrodków. Są oddziały i poradnie pulmonologiczne, które świetnie sobie dają radę, ale są miejsca, gdzie diagnostyka kuleje. Drugą sprawą jest edukacja lekarzy. W dużych ośrodkach jest znacznie lepiej z przekonywaniem lekarzy, by wdrażali nowoczesne metody, a w mniejszych ośrodkach jest z tym gorzej. Poważną kwestią są też niewystarczające zachęty finansowe – mówił prof. Krenke.

– Kolejki w poradniach pulmonologicznych wynikają także z tego, że objawy raka płuca są niespecyficzne. Chorzy na raka giną w tłumie innych chorych, którzy zgłaszają się z podobnymi objawami. Potem okazuje się, że u części jest to rak płuca. Problem polega na tym, że chorzy wpadają do jednej ścieżki diagnostycznej. Dlatego musimy stworzyć struktury organizacyjne, które pozwolą nam stworzyć dedykowany system opieki od samego początku – wtórowała prof. Chorostowska-Wynimko.

– Kluczowe jest wczesne wykrywanie nowotworu. Są do tego narzędzia, np. teraz mamy Krajową Sieć Onkologiczną. Pierwszym kluczowym narzędziem dla pacjenta powinna być infolinia onkologiczna, która poprowadzi pacjenta do specjalisty, który zleci mu odpowiednie badania, jest ona bardzo ważnym elementem. Nie bez znaczenia jest też rola POZ, ale przy podejrzeniu takiej choroby przez pacjenta lekarz POZ od razu wystawia mu kartę DiLO. To jest dobry kierunek, ponieważ pacjent od razu może zgłosić do nas z problemem poprzez SMS i wtedy możemy szybko umówić go na wizytę, już za kilka dni. Na pewno zaskoczeniem jest dostęp do dobrych badań bronchoskopowych. Musimy mieć informację na temat tego, czy udało się pobrać materiał i co wynikło z tego badania. Konieczne jest też sprawdzenie jakości tych badań. Należy również poprawić ich wycenę, żeby świadczenia realizowane w warunkach ambulatoryjnych były pokrywane. Musimy też zmodyfikować kartę DiLO i nie dzielić jej na wstępną i pogłębioną, bo nie ma to sensu w przypadku raka płuca – tłumaczył dr Maciejczyk.

– Diagnostyka ambulatoryjna raka płuc właściwie nie istnieje. W 2018 r. obniżono nam refundację procedur diagnostycznych w warunkach ambulatoryjnych. Kwotą, jaką może otrzymać szpital na diagnostykę pozaszpitalną, wynosi około 1300 zł. Nie można przeprowadzić diagnostyki za takie środki. Dlatego całkowicie przeniesiono diagnostykę chorych do warunków hospitalizacji – dodała prof. Chorostowska-Wynimko.

– Na poziomie lekarzy POZ bardzo ważna jest edukacja. Dobra znajomość swoich pacjentów i wnikliwość jest bardzo istotna, to w poszczególnych POZ polepsza dwa–trzy razy wyniki leczenia operacyjnego. Leczenie programem lekowym jest mniej skuteczne i droższe – mówił minister Miłkowski.

Trudne badania

– W porównaniu z innymi nowotworóami diagnoza raka płuca jest trudniejsza, bo objawy są nieswoiste, np. kaszel, do którego zwykle nie przywiązuje się wagi. Na kolejnym etapie, czyli tomografii, jest szereg innych chorób, które mogą dać takie same objawy jak rak płuc. Badania bronchoskopowe też są wyjątkowo trudne, bo układ oddechowy jest zbudowany w skomplikowany sposób. Wiemy już, że większość nowotworów rośnie w obwodowym odcinku oskrzeli. Dotarcie tam endoskopem nie jest łatwe. Jeżeli specjalista dysponuje dobrymi narzędziami, to jest to łatwe, a jak ktoś nie jest do tego przygotowany, to tego nie zrobi – tłumaczył prof. Krenke. – Musimy znaleźć kompromis między dostępnością do ośrodków diagnostycznych i ich jakością. Bardzo zależy nam, żeby materiału do badań było jak najwięcej, żeby móc stosować najnowocześniejsze leczenie. W wielu ośrodkach pobiera się materiał, który nie przynosi dobrego rozpoznania i nie daje możliwości badań molekularnych. Powinno się wprowadzić monitoring jakości tych badań, a z drugiej strony zachętę finansową, by robić te badania jak najlepiej. Jeśli bronchoskopia rozliczana jest niezależnie od tego, jaki jest rodzaj tego materiału, to nie ma motywacji do tego, żeby to robić dobrze – podkreślał.

– Jeżeli pacjent nie wie gdzie dobrze pobiera się materiał i gdzie wykonuje się badania molekularne, to niestety dostaje chemioterapię albo nie jest leczony. Może też być długo diagnozowany, co sprawia, że potem jest już w takim stanie, że nie kwalifikuje się do leczenia w pierwszej linii. Mamy ośrodki, gdzie są dobre badania i certyfikowane laboratoria, tylko zwykle są to duże aglomeracje. A co z pacjentami, którzy są w mniejszych miejscowościach? Znam pacjentów, którzy potrafili przyjechać 400 kilometrów w jedną stronę na badania. Pacjentowi został pobrany materiał metodą bronchoskopową i na następny dzień wyszedł z rozpoznaniem. To da się zrobić – mówiła Aleksandra Wilk.

– Jeżeli do mnie zgłasza się pacjent, u którego mam chociaż cień podejrzenia, że to może być rak płuca, to wtedy mogę mu otworzyć kartę DiLO. Wówczas wykonuje diagnostykę w krótszym czasie i w tym wypadku terminy tomografii to dwa–trzy dni – mówiła Chorostowska-Wynimko.

Karta DiLO też nie jest sposobem na rozwiązanie wszystkich problemów z diagnostyką chorych. – Nasz raport ukazał wstrząsające dane, np. tomografia często była nieważna w momencie spotkania ze specjalistą i ponownie trzeba było ją wykonać. Jeden z profesorów mówił mi, że udało mu się przyśpieszyć diagnostykę do 40 dni. Jednak nadal nie jest to 28 dni, które zakłada karta DiLO – mówiła Wilk.

– Dokonano analizy ośrodków, które robią takie badania. Szacujemy, że takich ośrodków jest 23 i do tego kliniki, więc razem około 30 miejsc z możliwością pełnej diagnostyki – podkreślała Czajkowska-Malinowska.

– Od 2019 r. pobrany materiał w innymi kontekście niż podczas danej wizyty może zostać użyty do diagnostyki genetycznej. Ta refundacja powiązana jest z diagnostyką onkologiczną, ponieważ jest dedykowana dla diagnostyki molekularnej. Refundacja wzrosła, w związku z czym mamy oparcie finansowe. Rak płuca jest jedynym nowotworem objętym programem lekowym, w którym wprowadzono kryteria jakościowe dla diagnostyki molekularnej. Musi być ona wykonana w ośrodku, który posiada certyfikację międzynarodową. To jest bardzo ważne, ponieważ nie mamy w Polsce żadnego innego mechanizmu kontrolującego jakość badań genetycznych. Większość chorych na raka płuca diagnozowana jest poza kartą DiLO. Wynika to z racjonalizacji refundacji, czyli rozliczania kosztów przez szpitale. To jednak oznacza że procedura zostanie zrefundowana, ale uszczupli kontrakt szpitali. Dlatego szpitale nie są chętne, żeby konsumować swój kontrakt na procedurę, która zaowocuje leczeniem, ale nie u nich. To znaczy, że szpital ponosi koszt i pomniejsza swój kontrakt, ale nie ma z tego korzyści finansowej – wyjaśniała Chorostowska-Wynimko. Ekspertka przypomniała także, że w Polsce wciąż nie ma refundacji badania PDL-1. – Diagnostyka immunohistochemiczna nie jest finansowana. To jest ogromny problem, bo to rzesza chorych. To jest element tej łamigłówki, którego nam brakuje.

– Cały ten proces trzeba rozrysować tak, żeby był sprawny. Myślę, że jednodniowa hospitalizacja jest bardzo dobra, bo dwóch–trzech specjalistów może spojrzeć w tym samym czasie na pacjenta. Często badania ambulatoryjne nie przynoszą dobrych rezultatów, ponieważ pacjent musi długo czekać na termin. DiLO wstępne i pogłębione są stratą czasu. Nie mamy też tylu specjalistów, żeby przyjąć wszystkich pacjentów w pilnym trybie – podsumował tę część debaty minister Miłkowski.

Efekty leczenia

– Postęp w leczeniu raka płuca jest bardzo szybki. Mamy szeroką ofertę leków dla chorych, które są ukierunkowane molekularnie i zawierają cząsteczki najnowszych generacji. Mamy dostęp do immunoterapii w pierwszej linii, to jest standard światowy. Przy optymalnie wykonanej diagnostyce jesteśmy w stanie zaproponować chorym naprawdę dużo. Mówimy o znacznym przedłużeniu życia wśród pacjentów nieoperacyjnych. W warunkach badań klinicznych mamy fantastyczne wyniki. Dla monoterapii czas życia wzrasta do pięciu lat i obejmuje ponad 30 proc. chorych z rozsianym rakiem płuca. W leczeniu skojarzonym z rozsianym rakiem płuca 18 proc. chorych ma zagwarantowane pięcioletnie przeżycie. To są świetne wyniki – mówi Chorostowska-Wynimko.

– Jestem wdzięczny za nowe programy. Mam świadomość skuteczności tych leków i sposobu kwalifikacji pacjentów. By wdrażać programy lekowe, trzeba mieć odpowiednie certyfikaty na badania genetyczne. To zajmuje czas i dopiero ośrodki zajmujące się diagnostyką molekularną zaczynają o nie dbać. Popieram certyfikację i kontrolę jakości, tylko ocena efektywności nie może być oceniana po paru miesiącach od wdrożenia programu. Trzeba poczekać aż program lekowy się rozpędzi. Nie jest tak, że wszystkie ośrodki dają dostęp pacjentom do takiego leczenia. Bywa tak, że ośrodki zajmujące się głównie chemioterapią nie mają dostępu do radioterapii i wdrażają leczenie systemowe, co sprawia, że pacjent nie może być już leczony jednoczasowo. Organizacje pacjentów naciskają głównie na wdrażanie nowych technologii lekowych, co jest zrozumiałe, ale to co powinno być dla nich najważniejsze, to dostęp do szybkiej i efektywnej diagnostyki – mówił Maciejczyk.

– Nie mamy systemowej opieki i koordynacji diagnostyki i leczenia. Bywają bariery regionalne z przekazywaniem chorych do ośrodków prowadzących kompleksowe leczenie. Średnio czas oczekiwania na wynik badań to kilka tygodni. W związku z czym pacjent dawno jest już wypisany ze szpitala i czeka w domu na wynik. To powoduje nam ogromną zwłokę czasową. Chory wypada z systemu – mówi Chorostowska-Wynimko. Ekspertka zwróciła także uwagę na to, że finansowanie procedur w ramach programów lekowych powoduje, że koszty własne szpitali nie są pokryte. – Program lekowy jest tak skonstruowany, że szpital dostaje pieniądze głównie za lek faktycznie zużyty. W przypadku leków, gdzie przeliczamy dawkę na kilogram, niestety nie zawsze jest tak, że zużywamy całe opakowanie. Za tę resztę szpital nie dostaje pieniędzy. Dlatego chemioterapia, gdzie bilans jest dodatni, jest prostu mniej kosztochłonna i nie trzeba robić diagnostyki. Czasem prościej jest podać chemioterapię w oczekiwaniu na wyniki badania molekularnego – opowiadała lekarka.

Na zakończenie debaty eksperci starali się pokazać, co ich zdaniem poprawiłoby dostęp pacjentów do szybkiego i nowoczesnego leczenia. – Zaproponowaliśmy model funkcjonalny, w którym chcieliśmy wykorzystać jak najlepiej potencjał pulmonologów, torakochirurgów i onkologów. Tak żeby każdy mógł dołożyć cegiełkę do opieki nad chorymi – mówił prof. Krenke.

– Jeśli nałożymy na to program „screeningowy”, to znacząco szybciej będziemy diagnozować chorych na wcześniejszych etapach choroby – zaznaczała prof. Chorostowska-Wynimko.

Zdaniem Aleksandry Wilk sprawę poprawiłoby usystematyzowanie procedur i koordynacja diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta. Z kolei dr Czajkowska-Malinowska zwracała uwagę na profilaktykę. – Konieczne jest kierowanie ludzi do poradni antytytoniowych, które w Polsce są tylko trzy – podkreślała.

– Wdróżmy Krajową Sieć Onkologiczną. Zacznijmy mierzyć dobrze zdefiniowane dane i porównajmy, czy wszystkie nasze pomysły przynoszą efekty dla pacjentów – dodał dr Maciejczyk.

– Przed nami duże zmiany w programie lekowym. Przede wszystkim skupimy się na szybszym diagnozowaniu choroby i będziemy realizować te programy, które zaczęliśmy – podsumował debatę wiceminister Maciej Miłkowski.