Ministerstwo planuje restrukturyzację szpitali, nazywaną także centralizacją, bo mają być one zarządzane nie przez samorządy, lecz przez władze centralne. Czy restrukturyzacja rzeczywiście jest potrzebna?
Nad programem centralizacji, czy bardziej konsolidacji, dopiero pracujemy. Dziś działalność wielu szpitali na danym terenie się pokrywa, a liczba udzielanych w nich świadczeń jest tak mała, że może zagrażać bezpieczeństwu pacjentów. Obecnie każdy szpital chce mieć położnic-two, chirurgię i działać w pełnej gotowości, co wymaga zatrudnienia mnóstwa personelu. W efekcie każdy wykonuje mały odsetek procedur, a kadry medycznej brakuje. Często dyrekcji czy organom tworzącym brak odwagi i determinacji, by zmienić profil działalności, np. zrezygnować z oddziału położniczego, który przyjmuje mniej niż 400 porodów rocznie, na rzecz rozwiniętej chirurgii jednego dnia, która wiąże się z niewspółmiernie mniejszymi kosztami. Na poziomie zabezpieczenia podstawowego – mniejszego szpitala powiatowego, można wykonywać część operacji ortopedycznych, okulistycznych, laryngologicznych. Sytuacja finansowa szpitali publicznych wymaga pilnych działań.
Ich zadłużenie przekracza 15 mld zł. To szpitale powiatowe generują większość strat?
To nie jest reguła, choć wśród podmiotów o najgorszych wynikach finansowych faktycznie jest najwięcej powiatowych. Aczkolwiek zdarzają się świetnie zarządzane szpitale powiatowe, które uzyskują bardzo dobre wyniki finansowe i operacyjne. Zarządzający szpitalami twierdzą, że radzą sobie świetnie, a jedynym ich problemem jest zbyt niskie finansowanie, ale ogromne znaczenie ma jakość zarządzania. Nie mogę się całkowicie zgodzić z tezą, że to system finansowania jest wadliwy, a pieniędzy jest za mało. Pewnie, że trzeba poprawiać finansowanie, ale widać, że szpitale o podobnych profilach i skali działalności mogą też mieć wyniki dodatnie. W 2019 r. zyski wypracowało około połowy podmiotów. Część placówek przeszła pewne zmiany i dziś mogą się pochwalić kilkuprocentową dodatnią rentownością, np. szpital wojewódzki na Podkarpaciu miał bardzo słabe wyniki, a po restrukturyzacji wychodzi na zero.
Jakich zmian w prawie wymaga przygotowywany przez resort plan restrukturyzacji szpitali?
Trzeba dokonać fundamentalnych zmian albo nowelizacją ustawy o działalności leczniczej, która mówi o strukturze szpitalnej jako formie działalności, albo wprowadzeniem odrębnej ustawy, która na nowo ustawia system szpitalnictwa. Na razie musimy dokończyć pracę nad trzema modelami restrukturyzacji, obudować je analizą wykonalności i analizą prawną i podjąć decyzję, który z nich jest optymalny.
Co różni te trzy warianty?
Stopień skomplikowania i wdrożenia. Pierwszy zakłada przejęcie zarządzania z mieniem, drugi przejęcie jedynie zarządzania, czyli funkcji organu tworzącego lub spółki rząd–samorząd, a trzeci przejęcie placówek najgorzej zarządzanych. Pierwszy wariant jest najbardziej skomplikowany, bo mienie najczęściej należy do jednostek samorządu terytorialnego (JST), które przekazują je szpitalom w nieodpłatne użytkowanie. Z naszych analiz wynika, że przejęcie mienia należącego do JST mogłoby być utożsamiane z wywłaszczeniem i skutkować roszczeniami i procesami odszkodowawczymi. Zastanawiamy się, jakie mechanizmy legislacyjne albo operacyjne mogłyby to ograniczyć. Jednym z nich jest przejęcie zarządzania i roli organu tworzącego z opcją, że mienie samorządowe zostaje w samorządzie, a ten, na zasadach ustawowych, dzierżawi je szpitalowi. To już istotnie zmniejsza pewne ryzyka, bo z punktu widzenia finansowego – dywidendy, dochodu – szpital jest dla JST „bezwartościowy", jako że nigdy nie generuje mu dochodów.
Dlaczego tak się dzieje?
Dziś, niezależnie od formy działalności – czy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ), czy spółki – szpitale publiczne nie mogą przynosić organom tworzącym dochodu, nawet jeżeli wypracowywany jest zysk. Nie działa tu bowiem kodeks spółek handlowych, tylko ustawa o działalności leczniczej, która mówi, że JST nie może wyprowadzić ze szpitala zysku w formie dywidendy. Wydaje się więc, że przy samym przejęciu zarządzania, pod warunkiem dobrej konstrukcji ustawy, ryzyko odszkodowawcze jest zminimalizowane. Pozostaje natomiast to związane z inwestycjami finansowanymi przez JST.
Wiele samorządów wyposaża swoje szpitale niemal w cały sprzęt.
A na część z nich biorą kredyty, które do dzisiaj spłacają. Dlatego istnieje ryzyko procesów przeciwko Skarbowi Państwa, mimo że wydaje się, iż to nakłady ponoszone w ramach zadań i odpowiedzialności, które samorządy przejęły podczas reformy administracyjnej w 1999 r. W naszych dyskusjach przewija się jeszcze jeden wątek: czy jeżeli samorząd terytorialny, czy to na poziomie powiatu, czy marszałka, nie byłby podmiotem tworzącym, to mógłby lub powinien inwestować w szpitale? To pytanie otwarte, bo rozumiem, że taki szpital dalej służy tej samej społeczności lokalnej i pokrywa potrzeby zdrowotne w regionie. Z mojego punktu widzenia to obojętne, czy właścicielem tego szpitala jest starosta, marszałek czy minister zdrowia. Grono pacjentów i potrzeby się nie zmieniają, więc jeśli istnieją potrzeby zdrowotne, to inwestycje są uzasadnione. Wydaje się, że kwestia inwestycji nie jest jednoznaczna co do orzekania przed sądami. Jeśli zdecydujemy się na ten wariant, będziemy szukać mechanizmów, które miałyby to zminimalizować.
Jakie ryzyka niesie ze sobą drugi wariant?
Wiąże się on z wejściem przez reprezentanta Skarbu Państwa, którym może być minister zdrowia, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia czy Agencja Restrukturyzacji Szpitali, w spółkę z samorządem. W tym wariancie wiele z tych ryzyk minimalizujemy do zera, bo Skarb Państwa wniósłby aport – wkład finansowy: środki na oddłużenie czy pokrycie ujemnego kapitału własnego szpitala, a być może również na inwestycje albo zmiany profilu takiego podmiotu. Ciężko mówić wtedy o ryzyku roszczeń czy odszkodowań, ale to proces trudny organizacyjnie, bo każdy szpital w Polsce musiałby zostać wyceniony. Trzeba by określić jego wartość bieżącą i zdecydować, ile powinien wynosić aport Skarbu Państwa. Ryzykiem prawnym mogłyby być potencjalne roszczenia co do wartości szpitala. W końcu nie chodzi o przedsiębiorstwo działające jak inne na wolnym rynku, gdzie stosuje się wycenę majątkową czy dochodową. Szpital ma zabezpieczać pewne funkcje, a nie przynosić dochód.
Co zakłada wariant trzeci?
Jest najbezpieczniejszy, aczkolwiek nie zaspokaja wszystkich celów restrukturyzacji szpitali, które zakładamy. Wiąże się z przejęciem w zarządzanie tylko najgorzej prowadzonych szpitali. Największym wyzwaniem jest określenie kryteriów oceny podmiotów, a także punktów odcięcia. Tu największe ryzyko wiąże się z tym, że w niektórych obszarach czy lokalizacjach można by nie osiągnąć efektu konsolidacji.
Jeśli mamy dwa podmioty, w tym jeden, który ma trudną sytuację, i drugi z sytuacją lepszą, to pytanie, czy podejmujemy działania związane z restrukturyzacją jednego podmiotu bez powiązania ze strukturą świadczeń udzielanych na danym terenie. I czy przyniosłoby to efekt. Być może okazałoby się, że restrukturyzator, który przejął zarządzanie, ma związane ręce. Decyzja, na który wariant się zdecydujemy, wciąż jeszcze przed nami – wkładamy mnóstwo wysiłku w wypracowanie modelu efektywnego, który odmieni sektor szpitalnictwa w Polsce.
