Ustawa o refundacji trafiła do Sejmu w październiku  2010 roku. Pracował pan nad nią w Komisji Zdrowia  razem z 20 lekarzami. Nikt nie krzyczał: „Uwaga, lekarze zaprotestują!". Dlaczego?

Prace nad pakietem ustaw zdrowotnych przebiegały dziwnie. Na początku były długie merytoryczne dyskusje. Słusznie, bo było wiele do poprawienia. Tyle że koalicja zamiast być wdzięczna, oskarżyła opozycję o celowe przedłużanie, o strajk włoski.

I co, obraził się pan?

Nie o to chodzi. Okazało się, że wszelkie dyskusje i tak są bezcelowe. Wytykamy błąd, od kolegów z PO w kuluarach słyszymy: „no tak, macie rację". Przychodzi do głosowania i Platforma podnosi ręce, jak chce rząd. Nieważne, gdzie leży racja, maszynka do głosowania działa. Po co brać udział w takim teatrze? W końcu przestałem tam chodzić.

Można się było spodziewać protestu lekarzy?

Można i trzeba było się zabezpieczyć.

Jak?

Zapisać, że przepisy o odpowiedzialności finansowej lekarzy za błędnie wypisane recepty wejdą w życie nie w styczniu 2012, ale rok  później. Czas wykorzystać na przygotowanie systemu  informatycznego, który umożliwi lekarzowi sprawdzenie, czy pacjent jest ubezpieczony. Można było też dostarczyć jakieś wygodne narzędzie informatyczne umożliwiające dostęp do aktualnej listy leków z informacją o poziomach refundacji.

Nie bądźmy fantastami.  System, z elektronicznymi kartami ubezpieczenia, został zapisany w ustawie z 2004 roku i nadal go nie ma.

Dajcie mi 500 milionów, a nie miliard, jak chcą inni, i system będzie gotowy za dwa lata. Ustawa refundacyjna została uchwalona w maju. Gdyby wzięto się do tego od razu, w styczniu 2013 system byłby na ukończeniu.

Chwila, rząd chce zrobić coś takiego i dlatego w zeszłym roku przyjęto ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Piękna ustawa! Obejmuje wszelkie dziedziny opieki zdrowotnej. Ale jest problem – nie da się jej wprowadzić w życie. Skoro z prostymi kartami dla pacjentów państwo wozi się prawie dziesięć lat, to ile czasu zajmie wprowadzanie megaustawy? Zamiast rzucać się na wielkie projekty, trzeba było zacząć od małych, praktycznych. Jak choćby programy komputerowe, które pomogą lekarzom w wypisywaniu recept na leki refundowane.

Programy komputerowe?  Zaraz pojawi się argument,  że nie wszyscy lekarze mają komputery.

Po pierwsze, mają. Po drugie, trzeba ich zachęcić do ich używania. Kiedy byłem szefem Śląskiej Kasy Chorych i wprowadziliśmy elektroniczne karty ubezpieczenia, lekarze podnosili ten argument. Sprawę rozwiązaliśmy prosto. Jeśli lekarz przesyłał sprawozdania elektroniczne, dostawał za udzieloną poradę o 20 groszy więcej. Zadziałało.

Karty elektroniczne, które pan wprowadzał w 2002 roku na Śląsku, działają do dziś, a w reszcie Polski jakoś nie udało się tego zrobić.

Zanim centrala na dobre zorientowała się, że chcemy wprowadzić elektroniczne karty, myśmy już je mieli. Próbowali nas hamować, ale było za późno. U nas decyzje zapadały w ciągu godzin. W skali kraju tak się nie da, bo instytucje są ociężałe. Mam wrażenie, że na poziomie kraju chodzi nie o to, żeby coś wdrożyć, ale żeby wdrażać. Wdrażanie daje etaty i spokój. A jak się coś wdroży, zaraz pojawiają się pytania: „A kto na tym zarobił: Zdziśka czy Kazik?". Politycy są mięczakami, boją się.

Dlatego pan nie wprowadził systemu, gdy był pan szefem NFZ?

Chcieliśmy zrobić to tak prosto jak na Śląsku. Pojawił się „bloker" z MSWiA. Dowodził, że lepiej powiązać to z dowodami osobistymi. W sumie też dobre. Dowód czy karta, nieważne – byle skutecznie. Mały projekt zamienił się w wielki i wszystko zwolniło. Mimo to szło do przodu. Mieliśmy rozpisywać przetarg, gdy odszedłem z NFZ, wszystko padło.

Jak działa elektroniczna karta na Śląsku?

Przychodzę do przychodni, wkładam kartę do czytnika i na monitorze pokazują się moje dane. Jeśli karta jest aktywna, to znaczy, że jestem ubezpieczony. Za pomocą tej karty pielęgniarka drukuje kupony z danymi pacjenta, które mogą być skierowaniem do specjalisty, receptą. Na  karcie jest też licznik recept i innych dokumentów medycznych.

Tyle że już kilka razy chciano odebrać Ślązakom karty i zlikwidować system. Właśnie dowiaduję się, że od 1 lutego nie będzie można za pomocą karty drukować recept.  Gdyby tyle czasu poświęcano budowaniu, ile poświęca się destrukcji, bylibyśmy potęgą informatyczną świata.

Co taki system daje?

Przede wszystkim żaden  lekarz nie mówi: „Nie wiem, czy ten pacjent jest ubezpieczony". Poza tym system się uszczelnia: wiesz, ile kto wypisał recept, ile kto ich dostał. Pierwszym efektem było wykrycie fałszerzy: ludzie kserowali recepty i odbierali leki w kilku aptekach. System pokazywał, że recepta była już realizowana. Wkrótce oszuści zniknęli z województwa, a fałszywe recepty zaczęły się pojawiać w aptekach na trasie kolejowej Katowice – Warszawa.

Lekarze mówią: „Nie ma elektronicznych kart, to nie wypisujemy recept. Nie wiemy, czy pacjent jest ubezpieczony". Dobrze pan wie, że to wymówka. Można sprawdzić, czy ktoś jest ubezpieczony na podstawie innych dokumentów.

Fakt, że to trochę pretekst. Jednocześnie rozumiem lekarzy. To, że karta elektroniczna jest dowodem na ubezpieczenie, zapisano w ustawie w 2004 roku. Miała to być gwarancja, że szybko sprawdzi się, kto ma prawo np. do bezpłatnych leków. Dokumenty, na podstawie których można do czasu wprowadzenia kart potwierdzać opłacenie składek, zawarto w przepisach przejściowych.

Skoro są przepisy przejściowe, to o co chodzi?

Przepisy przejściowe  obowiązują osiem lat i to jest ponury żart. Państwo coś obiecuje i się nie wywiązuje. Nagle budzi się, tupie i chce karać lekarzy za błędnie wypisane recepty. No to się lekarze wkurzyli. Wypiszę receptę na kilkaset złotych, a potem będę musiał je oddać z odsetkami? Ryzykuję, a państwo  nic nie robi?

No dobrze, ale czy lekarz powinien ponieść odpowiedzialność, jeśli źle wypisze receptę? W końcu to jego błąd, a kasa nasza.

Lekarz jest uczestnikiem systemu, jeśli w nim uczestniczy, nie może łamać jego reguł, ale też nie może odpowiadać za wszystko. Ma obowiązek wypisać lek celowy – choremu na gardło nie może przepisać drogich leków na nadciśnienie. Musi lekarstwo wypisać w odpowiednich dawkach i w odpowiedniej ilości. Jeśli popełni błąd – z głupoty czy z chęci oszustwa – powinien odpowiadać finansowo, ale nie za to, że państwo nie zdążyło wydać dokumentu ubezpieczenia.

A jeśli lekarz zacznie się bać?

To będzie źle. Jeśli lek według jego dokumentów rejestracyjnych można wypisywać tylko dorosłym, a lekarz wie np. na podstawie literatury medycznej, że pomoże dziecku, powinien go bez lęku wypisać. Nie może się bać, powinien natomiast ponosić konsekwencje tego, że źle wykonuje zawód.

Czy bez kar dla lekarzy można uszczelnić system?

Lekarzom należy się mniej kijów, a więcej marchewek. Samo wprowadzenie systemu informatycznego wyeliminuje wiele nadużyć. Będzie jasne, ile lekarz przepisał proszków i komu. Lekarz będzie wiedział też wiele o pacjencie. Otworzy komputer i zobaczy, że  Kowalski był wczoraj u innego doktora i dostał lek na nadciśnienie. Zapyta: „Co jest, panie Kowalski?".

Sejm wyrzucił z ustawy przepisy o odpowiedzialności lekarzy za błędy na receptach. Wielkie firmy będą zapraszać medyków na Bahamy i tłumaczyć, że ich leki są super i pacjenci, by ozdrowieć, powinni używać ich w wielkich ilościach?

Nie każdy lekarz to aniołek, ale takiego procederu nie powstrzymamy samymi karami. Kiedyś na Śląsku, korzystając z tego, że mamy system informatyczny, zbadaliśmy, który lekarz najwięcej nas kosztuje. W pierwszej dziesiątce najdroższych odkryliśmy ciekawy przypadek. Urolog wypisywał bardzo drogi lek, i to znacznie częściej niż inni lekarze, którzy równie skutecznie leczyli tańszymi preparatami.

Ukaraliście?

Nie, nie było podstaw, lek był stosowany zgodnie ze wskazaniami, tylko wyjątkowo często. Lekarz wie, co robi i lekarz wie, co przepisuje – to trudno podważyć.

Co zrobiliście?

Zapytaliśmy, dlaczego stawia na ten lek, a jego koledzy na inne.

Co odpowiedział?

Nie pamiętam, ale przestał to wypisywać.

Miał coś za uszami czy się wystraszył?

Mało mnie to obchodzi, bo efekt został osiągnięty.

Dzwoni pan do urologa i pyta, dlaczego ten lek, a on panu na to: „Bo tak!". I co mu pan zrobi?

Mówię mu: „NFZ nie stać na pana, zwłaszcza że nie znajdujemy uzasadnienia medycznego dla tak drogich terapii. W przyszłym roku fundusz raczej nie podpisze z panem kontraktu". To skuteczniejsze od kary.

Lekarz mówi: „Leczę drogo, ale skutecznie. Pan mi chce odebrać kontrakt? Skandal!". I co?

Jeśli jest system informatyczny, odpowiedź jest prosta. Po roku widać, kto ma lepsze efekty: ten drogi czy ten tani. Jeśli drogi ma lepsze efekty, to OK, jeśli gorsze – jest problem.

Co wtedy?

Mówię mu: „Leczy pan drogo i nieskutecznie". Nie będzie się upierał i jeszcze mi podziękuje: „Bo mi wmówili, że to dobre". Nie ma kary, jest partnerskie działanie. Lekarze to nie idioci.

Gdzie jeszcze są rafy w pakiecie zdrowotnym Ewy Kopacz?

Wiosną zeszłego roku pisałem, że cały pakiet reform zdrowotnych będzie wymagał od nowego rządu nowelizacji. I raczej się nie pomyliłem. Ale najbardziej niepokojące zjawisko ma miejsce obok, niezależnie od ustaw, które miały reformować służbę zdrowia.

Jakie?

Jednym z głównych celów reformy rozpoczętej przed kilkunastu laty było przesunięcie części pacjentów z wielkich szpitali do tańszych form leczenia – do chirurgii jednego dnia, chirurgii krótkoterminowej, przychodni, do mniejszych ośrodków. Od niedawna tym małym zaczyna się rzucać kłody pod nogi i myślę, że dzieje się to nie bez przyczyny.

Jakie kłody?

Stawia się takie wymagania jak wielkim szpitalom. Muszą mieć izbę przyjęć, aptekę, konkretny sprzęt medyczny, np. łóżko intensywnej opieki medycznej albo rentgen, nawet jeżeli go nie używają. Nie kupią, to NFZ nie podpisze z nimi kontraktu. To podraża koszty opieki, która w założeniu miała być tania.

I dlaczego to jest robione?

Są trzy wymiary. Pierwszy: ordynator widzi, że koledzy założyli taki zakład. Pomagają pacjentom, mają ruch i pieniądze, a u niego przed gabinetem kolejka się kurczy. Jak to zmienić? Dołożyć konkurencji przepisami. Drugi wymiar: ustawa o działalności leczniczej otwiera drogę do prywatyzacji szpitali. I są tym zainteresowane fundusze inwestycyjne, duże grupy finansowe spoza kraju. Budują szpital za 60 mln, wyposażają za kolejnych 40. Nie zadowolą się w pierwszym roku kontraktem z NFZ na 2 mln złotych, chcą 20, w następnym pewnie 40, w kolejnym 60. Trzeba wyczyścić przedpole, czyli wyciąć małych. Jak? Wpłynąć na podciągniecie im wymogów. Wypada 15 małych przychodni, wchodzi koncern, który na początek daje dumpingowe ceny, bo go na to stać. Proszę przyjrzeć się wynikom NFZ-owskich konkursów z ostatniego półtora roku. Z kontraktowania wypadają małe przychodnie, wchodzą wielkie koncerny.

A trzeci wymiar?

Stawiając te wymogi, konkretni urzędnicy uruchamiają ogromny rynek na sprzęt medyczny, często na urządzenia, które stoją potem zakurzone. Wchodzi przepis: wszędzie ma być rentgen. Nie kupisz, nie spełniasz warunków NFZ, wypadasz z gry. Spytajcie firmy dostarczające sprzęt medyczny, jakie było eldorado pod koniec roku, bo weszły kolejne obowiązkowe zakupy. Wielki proces przekształceń, zakupów idzie cichcem obok spraw, które są teraz głośne w mediach.

Czy to nie niszczy szpitali? Mały weźmie proste zabiegi i spije śmietankę, szpitalom zostaje orka przy najcięższych przypadkach?

Kwestia ustawienia kontraktów przez NFZ. Przyjmijmy na potrzeby tej rozmowy: mały za prostą rzecz dostaje 2 tysiące, duży za trudną – 15. Trzeba tak zróżnicować umowy, żeby dużemu opłacało się leczyć trudne przypadki. Dużych szpitali jest w Polsce zbyt wiele. Niektóre nie mają racji bytu.

Ile?

Jedna piąta. Trudni pacjenci powinni być skomasowani w ośrodkach, które mają wysokospecjalistyczny sprzęt. Dzięki temu lekarze tych placówek nabiorą doświadczenia w leczeniu trudnych pacjentów, a efekty ich leczenia będą lepsze. To jest logiczne i są na to dowody. Wiecie, dlaczego pierwszy przeszczep serca wykonano w RPA? Tam było zawsze dużo ofiar napadów, bijatyk, które trafiały na chirurgię z ranami kłutymi serca. Lekarze musieli im pomagać, szyć mięsień sercowy. Co mówi facet, który szyje serce raz w tygodniu? „Skoro zszyję, to i zrobię transplantację". Proste. Doświadczenie ma ogromne znaczenie.

Andrzej Sośnierz jest lekarzem,  w latach 2006 - 2007 kierował NFZ. Należał m.in. do KLD, UPR, PO i PiS, obecnie działacz PJN