NIK o opiece stomatologicznej dla dzieci i młodzieży na Lubelszczyźnie

Samodzielna inicjatywa Lubelskiego Oddziału NFZ i Urzędu Miasta Lublin, przywracająca sprawdzony model szkolnych gabinetów stomatologicznych jest bardzo cenna. Pozwala wykształcić nawyk i umiejętności dbania o zęby, odciąża finansowo rodziców, pomaga także w wyrównywaniu szans mieszkańców mniejszych miejscowości.

Próchnica zębów stanowi istotny problem zdrowotny i społeczny. Dodatkowo pogłębia go niska świadomość Polaków. Analiza wyników monitoringu stanu zdrowia jamy ustnej z 2012 r. wskazywała, że w Polsce 80 proc. dwunastolatków miało próchnicę. W 2016 r. próchnicę miało już 85 proc. dwunastolatków.

Jest to jeden z najwyższych wskaźników w Europie. Tym groźniejszy dla młodych Polaków, że próchnica prowadzi też do innych chorób.

Z dostępnych informacji wynika, że w Szwecji opracowano model opieki stomatologicznej, który przynosi efekty w postaci niskiego poziomu próchnicy. Podstawą dobrego stanu jamy ustnej są tam m.in. regularne przeglądy stomatologiczne, współpraca dentysty z pediatrą, bezpłatna opieka stomatologiczna, edukacja.

Istotne znaczenie dla frekwencji i intensywności występowania próchnicy wśród dzieci i młodzieży ma dostępność świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych, obejmujących profilaktykę i leczenie w szkolnych gabinetach stomatologicznych. Obecnie dzieci i młodzież w Polsce mogą korzystać ze świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych przez NFZ oraz jednostki samorządu terytorialnego realizujące programy polityki zdrowotnej - ale najczęściej poza szkołą, w ogólnodostępnych przychodniach. W większości województw w szkołach pozostały bowiem już tylko pojedyncze gabinety stomatologiczne zajmujące się leczeniem dzieci i młodzieży.

Ustalenia kontroli NIK wskazują, że województwo lubelskie jest miejscem, gdzie jedna z największych w kraju grup uczniów do 18 roku życia korzystała z zakontraktowanych przez NFZ świadczeń ogólnostomatologicznych w szkolnych gabinetach dentystycznych: w 2016 r. blisko 52 proc. dzieci i młodzieży skorzystało ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych (w tym 28 proc. w ramach pakietu skierowanego wyłącznie dla tej grupy - świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia).

W województwie lubelskim funkcjonowało najwięcej w kraju szkolnych gabinetów stomatologicznych, w których zakontraktowano usługi ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia.

Wysoka dostępność świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia była możliwa m.in. dzięki własnej inicjatywie i działaniom Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, który przeznaczył na nie znaczne środki finansowe: blisko 18 mln zł w 2016 r. Świadczenia te w przeważającej mierze były realizowane głównie w szkolnych gabinetach stomatologicznych. Oprócz tego, w tym samym roku (2016 r.) Lubelski Oddział NFZ przeznaczył jeszcze z innej puli dodatkowo 12 mln zł na leczenie stomatologiczne dzieci i młodzieży.

Lubelski Oddział NFZ rzetelnie określił zapotrzebowanie i przeprowadził konkursy na usługi stomatologiczne dla dzieci i młodzieży w sposób zapewniający zachowanie uczciwej konkurencji.

Zdarzało się, że Lubelski Oddział NFZ nie zawsze miał możliwość zawarcia tylu umów, ile na danym obszarze było potrzebnych, aby zagwarantować opiekę wszystkim uczniom. Na terenie części powiatów zdarzały się problemy ze znalezieniem chętnych do prowadzenia szkolnych gabinetów stomatologicznych. W efekcie usługi stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia rozkładały się nierównomiernie na terenie województwa: pomiędzy poszczególnymi obszarami kontraktowania (powiatami) występowały różnice w dostępie do świadczeń.

Sprawdzeni przez NIK prowadzący szkolne gabinety stomatologiczne (25 proc. funkcjonujących na terenie lubelskiego), spełniali warunki wyznaczone przez NFZ dotyczące kwalifikacji personelu medycznego oraz posiadanego sprzętu. Lekarze stomatolodzy, prowadzący profilaktyczną opiekę w szkolnych gabinetach, współpracowali z rodzicami i dyrektorami szkół (rodzice uczniów muszą wyrazić zgodę na objęcie ich dziecka opieką przez szkolny gabinet stomatologiczny). Nieprawidłowości w działalności wszystkich kontrolowanych świadczeniodawców dotyczyły przede wszystkim błędów w prowadzeniu dokumentacji medycznej (np. niekompletnych zapisów potwierdzających wykonanie świadczeń). Ponadto stwierdzono pojedyncze nieprawidłowości dot. prowadzenia dokumentacji przeglądów, sprawdzeń i kontroli bezpieczeństwa sprzętu.

Do działań Lubelskiego Oddziału NFZ przyłączyło się także Miasto Lublin. Samorządowcy stworzyli odpowiednie warunki do sprawowania opieki stomatologicznej: profilaktyki i leczenia dla dzieci i młodzieży. Opieką stomatologiczną - co warte podkreślenia - objęto także uczniów po ukończeniu 18 roku życia. Finansowano także procedury, które nie były ujęte w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych, np. uszczelnianie bruzd zębowych lakiem szczelinowym zębów siódmych, wypełnianie ubytków w zębach przedtrzonowych i trzonowych materiałem światłoutwardzalnym. Dzięki więc włączeniu się samorządu, w szkolnych gabinetach stomatologicznych możliwe było zastosowanie profilaktyki (lakowania bruzd zębowych) do zębów nie objętych finansowaniem z NFZ, a także zastąpienie amalgamatu materiałem niezawierającym rtęci.

NIK ustaliła, że Lubelski Oddział NFZ nie kontrolował w sposób wystarczający wykonania zawieranych umów na prowadzenie szkolnych gabinetów stomatologicznych. W latach 2014-2016 przeprowadzono tylko jedną kontrolę w szkolnym gabinecie stomatologicznym Z kolei Urząd Miasta nie analizował rzetelności danych podawanych przez świadczeniodawców w sprawozdaniach końcowych z realizacji programu za poszczególne lata. Jak pokazały ustalenia kontroli NIK niektóre dane, m.in. dotyczące liczby leczonych uczniów były zawyżone (np. w 2016 r. o 564 uczniów). Także mierniki przyjęte przez samorząd (np. liczba uczniów i podmiotów uczestniczących w programie, wartość wydatkowanych środków) nie zawsze pozwalały na rzetelną ocenę skuteczności programu, nie zawsze były adekwatne do określonych celów (np. zmniejszenie występowania próchnicy, stworzenie świadomości profilaktyki i dbania o higienę jamy ustnej).

Mankamentem jednoczesnych, ale nie wspólnych działań Lubelskiego Oddziału NFZ i Urzędu Miasta Lublin mogło być ryzyko podwójnego finansowania poszczególnych świadczeń (wykonanych u jednego i tego samego pacjenta): raz ze środków publicznych NFZ, drugi raz z samorządowych. W UM Lublin nie określano bowiem rodzajów świadczeń finansowanych w ramach programu polityki zdrowotnej w taki sposób, aby stanowiły one uzupełnienie świadczeń finansowanych przez NFZ. Świadczenia określone w Programie samorządowym częściowo były tożsame ze świadczeniami opłacanymi przez NFZ, choć zgodnie z założeniami, miał on uzupełniać działania finansowane ze środków NFZ. Jednak jak pokazała kontrola NIK nie było to nadmierne ryzyko i w tym wypadku korzyści zdecydowanie przeważały nad potencjalnymi kosztami. Niemniej ważne jest, aby podejmować działania, które pozwolą wyeliminować takie ryzyko w przyszłości.

Do rozstrzygnięcia pozostaje także istotna kwestia stosowania amalgamatu w szkolnych gabinetach stomatologicznych. 88 proc. wypełnień wykonanych w latach 2014-2016 w ramach świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia dotyczyło zębów przedtrzonowych i trzonowych. Zgodnie z „Wykazem materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych" (załącznik nr 11), do wypełnienia ubytków w zębach przedtrzonowych i trzonowych dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku stosuje się amalgamat. Tymczasem według opinii konsultanta krajowego w dziedzinie stomatologii dziecięcej zawartość rtęci w amalgamacie niesie za sobą ryzyko negatywnego wpływu na zdrowie człowieka. Także UE dąży do wyeliminowania amalgamatu jako materiału zawierającego szkodliwą dla zdrowia rtęć. Od 1 lipca 2018 r. stosowanie amalgamatu będzie w Unii zakazane m.in. przy leczeniu zębów mlecznych oraz leczeniu dzieci poniżej 15 roku życia.

Uwagi i wnioski NIK

Kontrola NIK zbadała wprowadzenie lubelskiego programu stomatologicznego, podkreślając wyraźnie, że ocena jego skuteczności będzie możliwa dopiero po upływie pewnego czasu. Wskazując na pozytywny wymiar całości projektu NIK zauważa, że są województwa, w których nie funkcjonują gabinety szkolne, a poziom próchnicy wśród dzieci i młodzieży jest znacząco lepszy niż w lubelskim. Tym bardziej jednak, w ocenie NIK, pozytywnie ocenić należy działania Lubelskiego Oddziału NFZ i Urzędu Miasta Lublin.

W osiągnięciu założonych celów programu, w ocenie NIK, mogłyby pomóc: