Prof. Dominika Dudek: Plaga wpływa na psychikę

Zagrożenie zarażeniem jest stresujące. Wydaje się, że powinno wywołać u nas reakcję ucieczki lub ataku, a tymczasem mamy przebywać w izolacji. Jaki to ma wpływ na nasz stan psychiczny?

To musi wywoływać ambiwalentne odczucia, jednak co z tego wyniknie dopiero czas pokaże. Z jednej strony mamy wysoki poziom lęku i stresu związanego z koronawirusem. Jesteśmy cały czas bombardowani informacjami o ilości zachorowań, ilości zgonów, różnymi bardzo dramatycznymi historiami i po prostu boimy się, nasze życie, o życie swoich bliskich, boimy się o naszą przyszłość. Przecież nikt nam nie potrafi odpowiedzieć czy potrwa to miesiąc, czy może rok. Nikt nam nie odpowie na pytanie, jak będzie wyglądać świat kiedy już ta pandemia się skończy, czy w ogóle w przewidywalnym czasie życie wróci do normy.

Z drugiej strony jesteśmy skazani na izolację, pozostawanie w domu. W związku z tym uruchamia nam się potrzeba bycia razem. Człowiek ma taki atawistyczny odruch życia w stadzie. Dzięki internetowi i komunikacji elektronicznej w jakimś stopniu go realizujemy. Niestety, nie jest to dostępne dla wszystkich, mam tu na myśli przede wszystkim osoby starsze, które nie potrafią się tak sprawnie posługiwać różnymi komunikatorami czy internetem. To powoduje, że stają się wyalienowane. Trudno ocenić w jakim stopniu kontakty online mogą zastąpić osobiste, ponieważ do komputera trudno jest się przytulić, czy potrzymać go za rękę, a ludzie takiej bliskości bardzo potrzebują.

Ta skrajna sytuacja może wyzwolić bardzo skrajne reakcje. Te reakcje będą zależne od fazy trwania pandemii, będą też odmienne w różnych grupach ludzi.

Czy reakcja zależy od wieku?

Na tym etapie dla młodych ludzi pandemia to jest jeszcze coś nowego. Oczywiście są ograniczeni, nie mogą się spotykać, nie mogą imprezować, ale jest w tym taki element nowości, może nawet atrakcyjności, pewnej ekscytacji tym co się dzieje, mniejszego poczucia zagrożenia, bo osoby młode są mniej zagrożone, niż osoby starsze. Jednak ten czas pobudzenia szybko minie jeśli ta izolacja będzie się przedłużać, a na pewno będzie. Ta ekscytacja w następnym etapie ustąpi miejsca znużeniu, zmęczeniu, złości.

Dla osób starszych sytuacja jest trudniejsza. Osoby te w ogóle borykają się z samotnością. Ja zawodowo zajmuję się psychopatologią, depresją osób w podeszłym wieku i zawsze powtarzam, że najgorszą chorobą starości jest samotność. My psychiatrzy pomagając osobom z depresją, najczęstszym zagrożeniem w grupie geriatrycznej, zachęcamy do wychodzenia z domu, do gromadzenia się w jakichś klubach, korzystania z zajęć dedykowanych seniorom i każdej aktywności, która pozwoli na kontakty z ludźmi. W obecnej sytuacji to jest niemożliwe. To oraz lęk o własne zdrowie pogłębiają poczucie izolacji. Do tego dochodzi obawa o możliwość uzyskania pomocy, podsycana informacjami dotyczącymi zagrożenia wirusem napływającymi ze świata. Także tymi o dramatycznych wyborach lekarzy dotyczących selekcji chorych. W tym przypadku jednym z kryteriów jest wiek. To musi powodować przerażenie.

Czy są jakieś mechanizmy obronne?

Ludzie różnie próbują radzić sobie z traumą. Jednym z takich dojrzałych mechanizmów obronnych jest humor. To dobrze, że w internecie pojawia się mnóstwo memów dotyczących pandemii. Ktoś mógłby powiedzieć, że nie można śmieć się z nieszczęścia, ale gdy człowiek staje w obliczu tego typu katastrofy, na którą nie ma żadnego wpływu, to może rwać włosy z głowy i płakać, albo próbować oswoić traumę wykorzystując poczucie humoru.

Drugim dojrzałym mechanizmem obronny jest działanie, oparte na zaangażowaniu się różne akcje pomocy takie jak pomoc lekarzom, szycie maseczek, robienie zakupów dla osób starszych, zbieranie funduszy na jakieś cele. Mnóstwo takich akcji pojawiło się w sieci. Osoby, które w takie aktywności angażują się mogą sobie znacznie łatwiej radzić z własnym lękiem poradzić. Nic tak nie pomaga w walce z naszymi problemami, jak zaangażowanie w problemy innych.

Największa fala zachorowań jest dopiero przed nami, jakie będą reakcje na przedłużającą pandemię?

Zapewne pojawią się negatywne zjawiska związane z frustracją, agresją, złością. Pojawi się hejt na przykład dotyczący Chińczyków, których obarczymy odpowiedzialnością za sprowadzenie na świat nieszczęścia. Takie niepokojące zjawiska już obserwujemy. Zawsze jak sytuacja jest trudna, pojawia się tendencja do szukania winnych, szukania kozła ofiarnego. To są kolejne etapy radzenia ze strachem, w których pewne sposoby mogą dominować. To jest trochę tak jak radzenie sobie z żałobą czy złymi informacjami. Przechodzimy przez pewne etapy: zaprzeczenia, buntu, pogodzenia się. Na tą sytuację możemy reagować negatywnie, albo wybrać ścieżkę bardziej dojrzałą.

To trochę psychologia, a jak to wygląda na podwórku psychopatologii?

Widzę tu bardzo wiele zagrożeń. Mamy wiele problemów, z którymi już się zmagamy. Nasi pacjenci, delikatnie mówiąc, są osobami kruchymi psychicznie, którym życie i choroba niejednokrotnie dały się we znaki. Jeśli w normalnych warunkach leczymy pacjentów psychotycznych, powiedzmy ze schizofrenią, to jednym z podstawowych sposobów w naszej terapii, prócz podawania leków, jest rehabilitacja społeczna. Zachęcamy naszych pacjentów do aktywności, do angażowania się, do wychodzenia, do udziału w różnych warsztatach terapii zajęciowej i to ma służyć powrotowi do życia społecznego. Teraz jest to niemożliwe, więc alienacja pogłębia się. U pacjentów bardzo nasila się lęk. Wielu pacjentów nerwicowych, takich, którzy cierpią a zaburzenia lękowe, otrzymuje pożywkę dla tego lęku. W nerwicach lęk jest często zupełnie nieuzasadniony sytuacją zewnętrzną, teraz nakładają się na to uzasadnione obawy. Pacjenci boją się. Widzę to podczas rozmów z chorymi prowadzonymi za pośrednictwem komunikacji elektronicznej, bo do takich kontaktów z lekarzami czy terapeutami zachęcamy osoby chore. Pacjenci z nerwicami lękowymi czy zwłaszcza z zespołem natręctw w ogóle boją się dotknąć czegokolwiek, boją się przejść do drugiego pokoju z obawy, że coś się stanie. Czyli to co przeżywają obecnie nasi pacjenci to antyterpeutyczny styl życia. Muszą robić to przed czym ich przestrzegamy i z czym walczymy w normalnych warunkach terapii.

Koronawirus pochłonie wiele ofiar nie tylko bezpośrednio, śmiem twierdzić, że ofiar pośrednich będzie więcej niż bezpośrednich. Mam tu na myśli opóźnienia w leczeniu i diagnozowaniu wszystkich innych chorób, bo to, że jest pandemia nie oznacza, że pacjenci przestali chorować na wszystkie inne choroby. Nikt nie będzie teraz robił, na przykład mamografii, która pozwoliłaby wykryć małe guzki. Te małe zmiany bez leczenia za kilka miesięcy, czy rok mogą prowadzić do przerzutów. To też będą ofiary pandemii.

W tej chwili przechodzimy właściwie wyłącznie na e-wizyty. Do wielu jednostek nie ma przyjęć. Oczywiście mamy pilne przyjęcia z powodu zagrożenia życia, dajmy na to bardzo ostrej psychozy, czy pobudzenia jednak większość przyjęć w psychiatrii to są przyjęcia planowe, a te zostały wstrzymane. Dokładnie wiemy, że im wcześniej postawimy diagnozę, i wprowadzimy leczenie tym rokowania będą lepsze. W przypadku wielu zaburzeń psychicznych opóźnienie leczenia jest bardzo niekorzystne. Im później postawimy diagnozę i rozpoczniemy leczenie, tym szansa powrotu do zdrowia i społeczeństwa będzie mniejsza. Pacjenci psychiatryczni z trudem podejmują decyzję o wizycie u lekarza. Kiedy taki pacjent trafi do gabinetu musimy natychmiast udzielić mu pomocy, a tymczasem pacjent nie ma gdzie pójść, a my nie mamy jak go wesprzeć.

A co z zaburzeniami depresyjnym? W książce „Nie tylko mózg”, którą napisałyście z Marią Mazurek, mówi Pani żeby nie lekceważyć depresji.

W psychiatrii depresja jest największym kilerem. W chorobach afektywnych, czyli przebiegających z zaburzeniami nastroju, samobójstwo popełnia około 15 procent chorych. Dlatego powtarzamy: lecz depresję, depresja zabija. Można ją skutecznie leczyć, ale w czasie pandemii, zarówno diagnostyka jak i leczenie będą opóźnione. To poważny problem, który porusza wielu autorów, choćby takich jak noblista Eric Kandel, którego książka „Zaburzony umysł” właśnie ukazała się w Polsce.

Ofiarą pandemii niewątpliwie będzie także ekonomia. Wiele osób straci pracę, swoje przedsiębiorstwa, wielu zubożeje. Jestem przekonana, że część z nich załamie się i będzie potrzebowała fachowej pomocy. Ci ludzie będą należeli do grupy ryzyka zachowań samobójczych. W zwykłych czasach trafia do mnie wielu pacjentów, którzy zaczynają chorować z powodu porażek, takich nazwijmy to społeczno-ekonomicznych, mogą to być długi, czy brak środków do życia. Jeśli tak dzieje się w czasach normalnych to po pandemii będzie to chleb powszedni. Prawdziwe schody zaczną się na etapie zbierania zgliszcz, liczenia strat i podnoszenia z ruin.

Może się zdarzyć, że pacjent psychiatryczny zarazi się SARS-CoV-2. Co wtedy?

Pacjent z covid-em kierowany na oddział psychiatryczny to przerażająca perspektywa. Pół biedy jeśli przebieg będzie łagodny wówczas jakoś sobie poradzimy, traktując go jak chorego w kwarantannie domowej. Natomiast jeśli przebieg będzie ciężki i pacjent będzie miał niewydolność oddechową, to na oddziałach psychiatrycznych nie ma takiego zabezpieczenia medycznego. Nie ma zabezpieczenia dla personelu, nie ma możliwości tlenoterapii, nie ma anestezjologa. Takiego pacjenta ciężko będzie przenieść na oddział somatyczny. W normalnych warunkach takie przeniesienie pacjenta graniczy z cudem, a co dopiero teraz. Nasi pacjenci to są często ludzie ze współchorobowością, bardzo obciążeni somatycznie. Wielu pacjentów, zwłaszcza tych leczonych na psychozy ma zespół metaboliczny czy choroby układu sercowo-naczyniowego. Generalnie jest wśród nich duża nadreprezentacja, w stosunku do społeczeństwa, osób obciążonych. Jeśli ci ludzie zarażą się, znajdą się w grupie najwyższego ryzyka. W tym kontekście nasi pacjenci będą grupą z mniejszymi szansami na dobre rokowanie i wyleczenie.

Czy strach można łagodzić za pomocą używek? Jak bardzo jest to niebezpieczne?

Gdyby używki nie powodowały redukcji negatywnych emocji to nie byłyby stosowane. Najprostszym środkiem do łagodzenia lęków, niepokoju jest alkohol. Na frasunek dobry trunek jak mówi powiedzenie. U pacjentów z zaburzeniami lękowymi czy depresyjnymi dość często istnieją zaburzenia związane z nadużywaniem rożnych substancji chemicznych, alkoholu przede wszystkim. To wynika z prób samoleczenia, czyli ograniczania negatywnych emocji. Jednak to jest „krótka piłka”, bo na dłuższą metę nie będzie łagodzić tylko je nasilać. W efekcie skutki są opłakane, ale doraźnie zmniejsza lęk i napięcie. Inne używki i narkotyki podobnie. Zresztą dlatego są używane, bo stymulują układ nagrody, dają pozytywne doznanie i odrywają od trudnej rzeczywistości. Dlatego też ludzie w sytuacji zagrożenia będą do nich uciekać.

Eric Kandel w książce „Zaburzony Umysł” wspomina, że większość chorób psychicznych wywołana jest przez „wpływy” genetyczne. Ostatnio mówi się nawet o epidemii chorób psychicznych, zwłaszcza wśród dzieci. Czy podarowaliśmy naszym dzieciom złe geny?

To nie zupełnie jest tak. Książka Kandela jest znakomita. Dla mnie sam Eric Kandel z jego manifestem i wskazaniem, że psychoterapia zmienia strukturę połączeń nerwowych w mózgu. Olśnieniem jest dla mnie to, że można połączyć to co biologiczne i związane z funkcjonowaniem mózgu z tym co do tej pory było rozumiane jako czysto psychologiczne. Musimy jednak pamiętać, że to jest książka popularnonaukowa, w której jest dużo uproszczeń. To co jest dominującym podejściem w psychiatrii to paradygmat: geny – środowisko. W psychiatrii tak to rozumiemy, że wpływy genetyczne są istotne, natomiast one odpowiadają za pewną podatność, nie determinują chorób psychicznych. Nie ma genu depresji, schizofrenii, nie ma genu choroby dwubiegunowej. Szuka się genów kandydujących, ale można powiedzieć tylko, że w populacji pacjentów, na przykład ze schizofrenią, częściej występuje jakiś polimorfizm genów. Jeśli spojrzymy na czynnik dziedziczenia, to gdy ktoś z najbliższych, ojciec czy matka, chorował na schizofrenię to prawdopodobieństwo tego, że dziecko będzie chore wynosi kilkanaście, a nie kilkadziesiąt procent. Gdy chorują oboje rodzice to będzie to 40 czy 50 procent, a nie 100. geny dają pewną podatność, ale na nią muszą nałożyć się różne niekorzystne czynniki środowiskowe. Mogą to być czynniki biologiczne, czyli na przykład infekcje, które matka przechodzi w trakcie ciąży, jak i czynniki społeczne. To może być wpływ systemów rodzinnych, tego jak to dziecko było kształtowane, wychowywane.

Były takie słynne badania Avshaloma Caspiego, dotyczące wpływu negatywnych wydarzeń życiowych na polimorfizmy genu transportera serotoniny i ocenę czy w ich wyniku człowiek zachoruje na depresję, które udowodniły ten związek. Badania te pokazują, że geny nie determinują zapadnięcia na chorobę psychiczną, tyko są pewnym czynnikiem podatności. Jeśli na ten czynniki podatności nałoży się wysoki poziom niekorzystnego stresu, wówczas może wyzwolić się choroba, ale wcale nie musi.

Czy medycyna w ogóle wie jak leczyć choroby psychiczne, czyli usuwać przyczyny, a nie tylko skutki?

Oczywiście, że umiemy leczyć. Na pytanie, czy umiemy usuwać przyczyny, czy skutki, trudno jest odpowiedzieć tak lub nie. Inaczej klasyfikujemy choroby psychiczne niż medycyna somatyczna. Te granice w psychiatrii są nieco bardziej płynne. Trochę o historii psychiatrii i nieludzkiego traktowania chorych wspominam w naszej książce „Nie tylko mózg”. Bo tak naprawdę początek klasyfikowania chorób psychicznych to jest przełom XIX i XX wieku. Do tej pory choroby psychiczne nie są klasyfikowane nozologicznie, czyli przyczyna, objawy, leczenie, tylko są klasyfikowane symptomatologicznie. To oznacza, że szukam objawów, te objawy muszą spełniać pewne kryteria nasilenia, czasu trwania, nie mogą być izolowane tylko muszą układać się w pewne zespoły i wówczas razem wchodzą w skład jakiejś jednostki chorobowej. W tym momencie nie mamy takiej wiedzy, która odpowiedziałaby na pytanie, jaka jest przyczyna chorób psychicznych. Nie istnieje jeden gen odpowiedzialny za choroby, nie można się nią zarazić, ale też nie znamy żadnego konkretnego defektu mózgu, które byłoby za nie odpowiedzialne. Są oczywiście niezbyt częste choroby psychiczne związane z przyczynami organicznymi, czyli na przykład guz mózgu wywołujący takie, a nie inne objawy, ale przypadku innych chorób psychicznych tego nie ma. W związku z tym, nie ma w psychiatrii leczenia przyczynowego, jest leczenie objawowe. Kryteria remisji obejmują ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia objawów do takiego poziomu, który daje możliwość normalnego funkcjonowania aby pacjent mógł wrócić do swoich ról życiowych. Oczywiście, w wielu przypadkach jest potrzebne leczenie podtrzymujące. Weźmy jako przykład chorobę afektywną dwubiegunową. Nawrotowość w tej chorobie wynosi 100 procent, ale jeśli pacjent dostaje leczenie normotymiczne, czyli stabilizację nastroju, to w znacznej większości przypadków może funkcjonować całkowicie normalnie beż żadnych objawów chorobowych. Musi tylko zażywać lit. Czy nazwiemy to wyleczeniem? To prawda musi zażywać lek, ale może normalnie pracować, być rodzicem, mężem, kochankiem i funkcjonuje jak każdy zdrowy człowiek. To trochę tak jak z nadciśnieniem, czy cukrzycą - przyjmujemy leki, ale możemy z tym normalnie żyć. Podobnie staramy się postępować w przypadku innych chorób psychicznych.

A co z depresją?

Depresja nie jedno ma imię. Jeśli mamy depresję w przebiegu chorób afektywnych, czyli choroby dwubiegunowej czy jednobiegunowej, gdzie leczenie profilaktyczne może jej nawrotom zapobiec. Ale mamy też przypadki depresji związane z jakimś czynnikiem ją wywołującym, czyli na przykład depresja, która jest powikłaniem w reakcji na żałobę. W tych przypadkach leczenie farmakologiczne i psychoterapia mogą całkowicie usunąć objawy, które nie będą wracały. Dzięki psychoterapii pacjent nabywa dodatkowych umiejętności radzenia sobie ze stresem, dodatkowego wglądu w swoje wewnętrzne problemy i trochę na innym poziomie funkcjonuje. To samo dotyczy zaburzeń nerwicowych. Współczesne leki są bardzo skuteczne, w większości są bezpieczne, mają swoje ograniczenia, ale są znacznie bezpieczniejsze niż leki starej generacji i mogą doprowadzić do tego co nazywamy remisją funkcjonalną.

Znalazłem takie badania Irvinga Kirscha, które mówią, że leki są skuteczne dopiero w głębszej depresji, a w innych przypadkach równie skuteczne jest placebo.