Czy zapowiadane przez Ministerstwo Zdrowia dodatkowe dostawy wreszcie trafiły do aptek?
Czasowo poprawiła się dostępność do części leków bądź ich dawek, niemniej cały czas zapotrzebowania wysyłane z aptek przewyższają dostawy. Wynika to z długotrwałego charakteru części niedoborów. Trzeba pamiętać, że kryzys lekowy nie zaczął się kilka tygodni, a kilka miesięcy temu i złożyło się na niego kilka czynników – m.in. widmo brexitu, które spowodowało, że producenci z Wielkiej Brytanii musieli przenieść produkcję do innego kraju UE, ponieważ po „twardym" wyjściu z Unii mogliby być traktowani jako państwo trzecie. Nie bez wpływu był nowy obowiązek serializacji leków, który sprawił, że od 9 lutego 2019 r. wszystkie opakowania muszą mieć unikalny kod. Według niektórych powodem było załamanie na azjatyckich rynkach lekowych będących głównym globalnym dostawcą API (active pharmaceutical ingridients), czyli aktywnych substancji farmaceutycznych, z jakich wytwarzane są leki. Braki zaczęły się już kilka miesięcy temu, a ich apogeum przypadło na początek wakacji, kiedy pacjenci często realizują recepty na większe ilości medykamentów przed dłuższym wyjazdem.
Resort zdrowia twierdzi, że leki są i powołuje się na popularne internetowe wyszukiwarki.
Trudno nam, z perspektywy apteki, ustalić, czy odmowy realizacji albo częściowa realizacja zamówień wynika z tego, że leków nie ma w Polsce w ogóle, czy z tego, że hurtownie farmaceutyczne dzielą leki – jak same mówią – nierówno, ale sprawiedliwie.
Co to znaczy?
Że to hurtownia decyduje, komu udostępni brakujące leki i że tę decyzję podejmuje zgodnie z własnym widzimisię. Nie wiemy, do kogo trafiają dostawy, bo to tajemnica handlowa. Na spotkaniach z hurtownikami padły deklaracje, że dla niektórych leków deficytowych stosuje się niestandardowy sposób zamawiania i realizacji zamówień. Deficyty zamawia się telefonicznie, co jest niezgodne z przepisami, bo zamówienie i odmowa muszą być udokumentowane w systemie. W przypadku zamówienia telefonicznego taki dokument nie ma szans powstać.
To znaczy, że dostawy zamawiane są niezgodnie z prawem. Dlaczego zamówienia zeszły do podziemia?
Nie wiem. Wiem za to, że część aptek zamawiających standardowymi metodami dostaje regularne odmowy, również tych medykamentów, które według Ministerstwa Zdrowia pojawiły się w aptekach. Tymczasem inne dostają je bez problemu.
Aptekarze indywidualni na Twitterze piszą wprost, że dostawy trafiają do aptek sieciowych. „Preferencje zaopatrzenia dla dużych podmiotów istnieją i mają się świetnie. Podobnie z czasem dostaw zamówień bezpośrednich realizowanych przez duże hurtownie, które preferują w tym względzie powiązane z nimi kapitałowo apteki" – informuje farmaceutka ze Śląska, Karolina WP.
Wyraźnie widać, że system nie gwarantuje równego dostępu dla wszystkich aptek, co znaczy, że nie ma dostępu dla wszystkich pacjentów. Można więc domniemywać, że jedyną formułą, jaka determinuje dostępność do leków, jest formuła biznesowa. Kryzys lekowy pokazał, że poza obiektywnymi przyczynami braku leków, takimi jak problemy w produkcji, przerwy w produkcji, kłopoty z opakowaniami czy zaburzenia łańcucha logistycznego, jednym z istotnych problemów są decyzje biznesowe.
My stoimy na twardym stanowisku, że jeżeli pacjent trafia do apteki z receptą, to niezależnie, czy mieści się ona w mieście wojewódzkim, czy na wsi, pacjent powinien móc dostać lek na receptę. I nie ma znaczenia, że ta wiejska apteka wcześniej przez rok nie zamówiła ani jednego opakowania i nie jest dla hurtowni atrakcyjnym klientem. Każdy brak leków generuje sytuację, w której lek dostaje ten, kto o dostawie dowiedział się jako pierwszy.
Jak to rozwiązać?
Konieczne są działania, które takie sytuacje wyeliminują i, zgodnie z konstytucją, zapewnią wszystkim pacjentom dostęp do leków, niezależnie od miejsca, w którym się znajdują. Musimy legislacyjnie zabezpieczyć się przed sytuacją, gdy jeden duży przedsiębiorca wykupuje cały zapas leków, np. całą serię przeznaczoną na Polskę, powodując, że inne nie mogą ich dostać. Z drugiej strony pacjent każdej apteki powinien mieć prawną gwarancję tego, że jeśli przyjdzie do apteki z receptą, najdalej na następny dzień ten lek dostanie. A hurtownia powinna dostarczyć ten lek do apteki bez stawiania warunków, bez elementów gry biznesowej. Mam nadzieję, że ministerialny zespół ds. braków leków, w którym uczestniczę jako przedstawiciel NRA, znajdzie rozwiązanie, które wypracuje odpowiednie zmiany w przepisach, np. na wzór obowiązujących na Słowacji. Tam hurtownia musi dostarczyć lek do apteki, a tym samym do pacjenta.
Kierownik apteki sieciowej pyta, czy jeśli hurtownia dostarcza mu leki, ma je odesłać, żeby udostępnić je aptekom indywidualnym. Argumentował, że on też ma pacjentów, którzy od dawna czekają na lek.
To nie jest rozmowa na tym poziomie. To oczywiste, że jak jesteś kierownikiem i w hurtowni pojawia się lek, to go zamawiasz. Ale w sieciach zamówienia są centralne. Największych zamówień nie podpisuje kierownik apteki, tylko osoba odpowiedzialna za zamówienia. Mamy przesłanki, by podejrzewać, że kwestia dostępności dla aptek sieciowych ze względu na różne biznesy jest większa niż dla pozostałych. Widać to choćby w popularnych internetowych wyszukiwarkach leków.
Obrońcy sieci argumentują, że są one lepsze dla pacjenta, bo jest w nich taniej. Oczywiście, leki refundowane mają sztywną cenę, ale medykamenty nie na receptę i suplementy diety można kupić po cenie nawet o 50 proc. niższej.
Musimy pamiętać, że w debacie nad podwalinami ustawy refundacyjnej przeważało zapewnienie pacjentowi konstytucyjnego prawa dostępu do świadczeń. Dlatego za lek na receptę mieli płacić tyle samo, niezależnie od miejsca zamieszkania. Jednak obecnie ze względu na zmiany na rynku farmaceutycznym musimy zadbać, by poza dostępnością ceny zagwarantować dostępność do samego leku. Co pacjentowi po równej cenie, jeśli nie może dostać medykamentu, który jest kluczowy dla jego zdrowia? W dużym mieście obecność apteki na każdym rogu daje złudne poczucie, że lek można znaleźć wszędzie. My wiemy jednak, że nawet w mieście pacjent odwiedza siedem–osiem aptek, zanim trafi na taką, w której lek jest. Zestawmy go teraz z pacjentem ze wsi albo niedużego miasta powiatowego, który nie ma szansy iść do apteki po drugiej strony ulicy. Trafia do apteki, w której kupuje od lat i jeżeli nawet lek jest w sąsiednim mieście, musi poświęcić dzień lub dwa, wydać spore pieniądze, a nierzadko zaangażować inne osoby, by ten lek zdobyć. A ponieważ apteki w małych miejscowościach i na wsi leżą poza obszarem zainteresowania dużego biznesu, a pod względem kategoryzacji po stronie hurtowni zajmują jedne z ostatnich miejsc, mieszkańcy takich terenów są wykluczeni. Jeśli nie dostaną leku, zaprzestaną terapii.
Co oprócz tych nierówności pokazał kryzys lekowy?
To, jak groźny jest brak dywersyfikacji źródeł leków na rynku farmaceutycznym, i to, że na rynku aptecznym zaczęły rządzić twarde mechanizmy rynkowe. Jako Naczelna Izba Aptekarska stoimy na stanowisku, że apteka w rękach farmaceuty pozwala zminimalizować negatywny wpływ na zdrowie obywateli gry biznesowej opartej o wyniki finansowe, parametry giełdowe, założone stopy zwrotów na inwestycji. Uważamy, że w pierwszej kolejności powinna zajmować się interesem pacjenta i skupiać na tym, do czego jest przeznaczona, czyli na zapewnieniu dostępności do leków, informacji o lekach i traktowania pacjenta podmiotowo, a nie przedmiotowo. Na całym świecie apteki włączane są w system ochrony zdrowia – farmaceuci pomagają w leczeniu, robią przeglądy lekowe, czasem również mierzą ciśnienie, poziom cukru we krwi, a nawet, jak w Australii, wykonują proste szczepienia, czyli wszystko, co wiąże się z opieką farmaceutyczną.
Tymczasem w Polsce szefowa dużej farmaceutycznej izby gospodarczej informuje w mediach, że farmaceuci powinni unikać polecania pacjentom zamienników leków, bo w ten sposób łamią prawo.
Ta wypowiedź szybko zniknęła z serwisu internetowego, w którym została opublikowana, bo jest nieprawdziwa. Możliwość proponowania pacjentowi odpowiednika leku gwarantuje farmaceucie art. 15 prawa farmaceutycznego. A art. 44 ustawy refundacyjnej wręcz nakładają na nich obowiązek informowania o tańszych zamiennikach leków refundowanych wskazanych na recepcie. Możliwość wydania zamiennika zostaje wyłączona w sytuacji, o której mowa w art. 69a ust. 1d pkt 2 prawa farmaceutycznego, czyli gdy lekarz zamieści na recepcie dodatkowe zastrzeżenie o konieczności wydania pacjentowi wyłącznie określonego produktu leczniczego przez zamieszczenie adnotacji „nie zamieniać" lub „NZ".
Skąd więc taka wypowiedź osoby, wydawałoby się, świadomej i świetnie znającej obie ustawy?
Wydaje się, że na kryzysie lekowym chcą skorzystać producenci, by wzmocnić pozycję leków oryginalnych. Rynek farmaceutyczny jest miejscem, gdzie nieustająco dochodzi do zmagań różnych grup biznesowych, również po stronie producentów. Mamy wiele organizacji reprezentujących te interesy i w takich sytuacjach zdarzają się próby, by ograniczyć lub zminimalizować straty.
Czy nie dzieje się to jednak kosztem pacjentów?
Oczywiście, że tak. To niczym niepodparte straszenie może doprowadzić do tego, że ci, dla których niedostępna jest terapia lekiem oryginalnym, przerwą leczenie mimo możliwości zapewnienia zamiennika. Na pierwszym miejscu musimy stawiać interes pacjenta i jego zdrowie. Nie ma żadnych usprawiedliwień dla straszenia chorych oraz podawania w wątpliwość bezpieczeństwa leków i kompetencji farmaceutów. Trzeba jasno powiedzieć, że substytucja apteczna jest czymś naturalnym i bezpośrednio związanym z obecnością leków generycznych, które są równoważnymi zamiennikami leków oryginalnych. Na całym świecie rolą farmaceuty, szczególnie w sytuacjach trudnych, gdy dostępność leku jest ograniczona lub gdy pacjenta na niego nie stać, jest szukanie drogi, by zapewnić mu terapię. Gdy nie można dostarczyć pacjentowi leku zaordynowanego przez lekarza, należy odnaleźć zamiennik i wytłumaczyć pacjentowi, że, jeśli chodzi o działanie, te leki niczym się nie różnią. W procesie rejestracyjnym produktów leczniczych mamy procedury gwarantujące pacjentom bezpieczeństwo zamiany, m.in. badanie potwierdzające biorównoważność. Oczywiście, są grupy leków czy pacjentów, w przypadku których zamiany wymagają szczególnej uwagi albo są niemożliwe. Ale dla leków, które mają tzw. wąski indeks terapeutyczny (różnica między dawką leczniczą a toksyczną jest nieduża), również przewidziane są specjalne procedury biorównoważności leków z wąskim indeksem, gwarantujące możliwość zamieniana, a farmaceuci wiedzą, kiedy można je zamieniać, a kiedy nie.
Michał Byliniak – farmaceuta, absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej, prezes Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie, prezydent Grupy Farmaceutycznej Unii Europejskiej (Pharmaceutical Group of the European Union)
