Resort zdrowia zapowiada restrukturyzację szpitali, która ma uzdrowić sytuację w ochronie zdrowia.
Przypomnę, że w ostatnim kwartale 2017 r. jako lekarstwo na problemy ochrony zdrowia wprowadzono ustawę o sieci szpitali. Mamy początek roku 2021, minęły trzy lata, a rząd już uznał, że ta reforma okazała się nieskuteczna? Przecież ona dopiero startuje. Dlatego na senackiej Komisji Zdrowia strona samorządowa pytała, czy to oznacza, że reforma sieci szpitali poniosła klęskę lub była od początku źle pomyślana. A jeżeli tak, to warto poznać imiennie urzędników państwowych i ekspertów odpowiedzialnych za tę reformę, by osobom, które zaprojektowały – jak deklaruje ministerstwo – wadliwa reformę, nie powierzyć naprawienia jej.
Powstaje bowiem zagrożenie, że tym samym osobom, które naraziły Skarb Państwa na straty – reforma pochłonęła środki publiczne – powierzymy kolejną. Od początku w polskim prawie administracyjny mamy problemy z odpowiedzialnością, choć istnieje ustawa z 20 stycznia 2011 r. o odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych za rażące naruszenie prawa. Powstaje pytanie, czy zaniechana na wstępie po dwóch latach reforma sieci szpitali nie rodzi takich konsekwencji. Być może okaże się, że tym razem nad reformą pracował ktoś inny, ponieważ trudno mi uwierzyć, że w trakcie pandemii Ministerstwo Zdrowia poświęca część swoich zasobów na pracę nad kolejną zmianą organizacyjną ochrony zdrowia.
Kto w takim razie mógł przygotować plan restrukturyzacji szpitali?
Można przypuszczać, że przekazano to na zewnątrz, tyle że sprawdzenie komu należy już nie do naukowców, ale do posłów i działaczy społecznych. Należy zadać pytanie, czy podmiotem konsultacji nie jest np. jednocześnie firma, która obsługuje wielkie podmioty gospodarcze, które dokonują teraz ogromnych akwizycji na polskim rynku nieruchomości.
Nieruchomości szpitalne – jak te należące do mieszczącego się w samym centrum Warszawy Szpitala Dzieciątka Jezus – należą do najbardziej atrakcyjnych działek w Polsce. Mimo wstępnych deklaracji, które zdają się to maskować, ostateczną konsekwencją planowanej reformy będzie, jak można prognozować, akwizycja szpitali, na której takie podmioty – krajowe i zagraniczne – mogą zrobić interes stulecia. Co prawda przedstawiono trzy warianty możliwej reformy i rząd nie musi zdecydować się na ten najbardziej radykalny, jednak trzeba pamiętać, że to tylko dobry zabieg socjotechniczny. Szykując bolesną operację, przedstawiamy trzy warianty, a rozpoznaniu, że najbardziej radykalny nie jest realizowany, towarzyszy ulga.
Jest więc szansa, że rząd nie będzie przejmował zarządzania w szpitalach powiatowych wraz z mieniem należącym do jednostek samorządu terytorialnego?
Przypomnę wypowiedź wiceministra zdrowia Waldemara Kraski z początków tego roku: „Epidemia pokazała, że wiele jest do zrobienia, jeśli chodzi o organizację służby zdrowia. Nie ukrywamy, że przygotowujemy ustawę, która troszkę przeorganizuje polską służbę zdrowia. Chcemy, aby szpitale powiatowe zmieniły właścicieli".
Na posiedzeniu komisji senackiej uspokajano co prawda, że to tylko warianty. Niepokoi mnie jednak deklaracja wiceministra Sławomira Gadomskiego, że rząd chce, by szpitale powiatowe zmieniły właścicieli. A najbardziej – znane z PRL – pojęcie centralizacji.
Resort mówi o centralizacji jako o lekarstwie na nieodpowiednie zarządzanie?
Mój problem jako administratywistki polega na tym, że centralizacja jest wprost sprzeczna z polską konstytucją, która w art. 15 mówi, że ustrój terytorialny państwa zapewnia decentralizację władzy publicznej. Skonstruowanie takiego ustroju terytorialnego, który zapewni – przeciwnie – centralizację, nie jest więc możliwy bez zmiany konstytucji.
Oczywiście, można sobie w ramach wolności naukowej wyobrazić w przyszłości teoretycznie wszelkie ustroje, również ustrój centralizacji, ale badania czysto teoretyczne finansowane są ze środków Narodowego Centrum Nauki w ramach badań podstawowych. Skoro władza nie ma większości konstytucyjnej, to wydawanie środków publicznych na reformę zakładającą centralizację jest, w moim przekonaniu, niecelowe. Przychodzi na myśl pojęcie niegospodarności, ale to ścisłe pojęcie prawne, więc zostańmy przy niecelowości.
Centralizacja to całkowite odwrócenie dzisiejszego ustroju?
Na pojęcie centralizacji szczególnie uwrażliwione jest moje pokolenie Solidarności, które pamięta je dobrze z czasów sprzed transformacji ustrojowej. Być może część młodszych mieszkańców naszego kraju nie wyczuwa niebezpieczeństwa. Podczas pracy nad konstytucją cała strona solidarnościowa akcentowała zamiar zerwania ze złem ustroju komunistycznego. Odrodzenie Polski, zakorzenione w tradycjach Drugiej Rzeczypospolitej, widzieliśmy w decentralizacji samorządu, o którą tacy ludzie – aby przypomnieć tylko tych, którzy zmarli niedawno – jak Henryk Wujec, Jan Lityński czy Zdzisław Najder walczyli całe życie.
Obecna władza publiczna deklaruje przecież łączność aksjologiczną z pewnymi podstawowymi wartościami Drugiej Rzeczypospolitej jak decentralizacja i z katolicką nauką społeczną. Zawarta w konstytucji zasada pomocniczości wywodzi się wprost z katolickiej nauki społecznej, a człowiekiem, który znacząco rozwinął tę zasadę, jest Jan Paweł II. Od Leona XIII wszyscy papieże przypominali, że odbieranie wspólnotom podstawowym i niższego rzędu, w wyniku centralizacji, zadań, jakie mogą realizować, jest „złem społecznym i zakłóceniem ustroju". A jednocześnie minister obecnego rządu opowiada się jawnie za centralizacją? Tymczasem już podczas ostatnich konferencji naukowych poświęconych problematyce samorządu terytorialnego – w Katowicach, Łodzi i Krakowie – zdiagnozowano ukrytą i postępującą centralizację.
W jaki sposób dokonuje się ta centralizacja?
Tuż przed wybuchem pandemii po cichu wprowadzono elementy centralizacji do Głównej Inspekcji Sanitarnej. Teraz, w jednej z wypowiedzi wiceministra Kraski pojawiło się „upaństwowienie".
Jak wiemy, samorząd to część państwa – zgodnie z art. 16 konstytucji to samorząd ma wykonywać istotne zadania publiczne. Tymczasem w przypadku zapowiadanej przez rząd centralizacji szpitali musiałoby nastąpić wywłaszczenie samorządu ze szpitali, w które niejednokrotnie zainwestowała cała dumna społeczność – samorząd rezygnował na jego rzecz z finansowania innych ważnych zadań, a niektórzy mieszkańcy nawet dokładali się do jego budowy czy modernizacji z własnych oszczędności.
Obecna władza uważa, że szpitale samorządowe zarządzane są nieefektywnie.
Rząd nie uwzględnia faktu, że samorządy są w tym obszarze słabe, bo na czas nie dostały pieniędzy. Sytuacja placówek ochrony zdrowia – zarówno rządowych, jak i samorządowych – jest fatalna, bo od lat samorządy nie otrzymują na szpitale środków finansowych, które powinny otrzymywać z mocy prawa. Zostało to ustalone zarówno przez Trybunał Konstytucyjny, jak i Najwyższą Izbę Kontroli. Zgodnie z orzeczeniem TK z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K4/17) źródłem zadłużenia się placówek samorządowych jest wadliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia. NFZ płaci za poszczególne świadczenia mniej, niż wynoszą ich rzeczywiste koszty. Trybunał wskazał, że powszechne zadłużenie zakładów opieki zdrowotnej prowadzących szpitale stanowi koronny dowód na to, że środki przekazywane szpitalom przez NFZ są nieadekwatne do rzeczywistych nakładów na świadczenia zdrowotne. Z kolei kontrola NIK ujawniła, że choć wydatki na ochronę zdrowia ogółem stanowią 6,7 proc. PKB, to wydatki bieżące wynoszą zaledwie 4,6 proc. PKB, co narusza konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń. Nasza ochrona zdrowia jest głęboko strukturalnie niedofinansowana, ale ministerstwo wskazuje, że to samorządy sobie nie radzą.
Dlatego rząd zamierza je wyręczyć...
Naukowcy są dość zgodni, że nadchodzi długa era „zarządzania w warunkach niepewności", w jakich wszystkie ustroje sztywne i scentralizowane okazują się kruche. Systemy zdecentralizowane łatwiej adaptują się do zmian. Widać to doskonale na przykładzie walki z pandemią.
W Polsce cały jej ciężar wzięła na siebie władza centralna i jej efekty są znacznie gorsze niż tam, gdzie istnieje partnerstwo rządu i samorządu, podmiotów publicznych i prywatnych. To, że polski system ochrony zdrowia jeszcze się nie załamał mimo stałego niedofinansowania, to zasługa samorządu, który ciągle jeszcze ratuje ochronę zdrowia i szpitale. Tymczasem wiceminister zapowiada utworzenie agencji restrukturyzacji, która podzieli szpitale na trzy kategorie i zlikwiduje te najsłabsze. Czy po prostu je sprzedając? Podmiot, który je kupi, być może nadal będzie chciał prowadzić szpital. Nastąpi więc prywatyzacja strukturalna, a nie funkcjonalna albo wykupienie nieruchomości.
A może za centralnym zarządzaniem popłynie strumień pieniędzy ze Skarbu Państwa, a szpitale zostaną oddłużone?
Rząd będzie musiał na pewno zmierzyć się z kwestią roszczeń samorządów, które na szpitale i sprzęt medyczny zaciągnęły kredyty, zawarły umowy lub dostały środki z Unii Europejskiej dane samorządom, a nie rządowi. To wywoła gigantyczne zamieszanie. Można uznać, że Skarb Państwa to wytrzyma, ale będzie to niezwykle trudne. Wizja centralnego zarządzania czy – jak się fałszywie mówi – upaństwowienia jest złudna. Czy polski rząd jest w stanie prowadzić 300 szpitali? Nie. Musiałby w tym celu stworzyć nową administrację rządową, co stanowiłoby powrót do radzieckiego modelu organizacji ochrony zdrowia w państwie autorstwa Nikołaja Siemaszki, jaki obowiązywał w PRL. Przypomnę tylko, że przećwiczyliśmy go już jako ludzie „na własnym organizmie" i długość życia była o osiem lat krótsza niż obecnie. Dostępny jest jeszcze model Beveridge'a, który ma dwie wersje – brytyjską, silnie sprywatyzowaną, i skandynawską, samorządową, od której, zdaje się, odchodzimy teraz bardzo daleko.
Centralizacja szpitali tylko pozornie poprawi ich sytuację. Jeśli, w modelu najbardziej radykalnym, szpital zostanie zlikwidowany, to albo zostanie sprywatyzowany przez likwidację, albo kompletnie zlikwidowany i wówczas nastąpi wyprzedaż nieruchomości. Tzw. finalite takiej reformy będzie prywatyzacja ochrony zdrowia. Należy zadać pytanie, czy premier, który w czwartek potępił prywatne placówki ochrony zdrowia jako nieangażujące się w walkę z pandemią, ma świadomość, że ogromne przedsięwzięcie podejmowane jest w imieniu całego rządu. Jeśli nie, to może to oznaczać, że w Ministerstwie Zdrowia tworzy się jakiś konkurencyjny ośrodek władzy? To, co chce osiągnąć Ministerstwo Zdrowia, i tak, w moim przekonaniu, zakończy się przecież prywatyzacją. To fascynujące dla badacza, by ustalić, co tu się dzieje. Ale tym zajmują się politologowie, a nie prawnicy administratywiści.
Irena Lipowicz jest prawniczką i dyplomatką, profesor nauk prawnych z Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie.
Była posłanką na Sejm I, II i III kadencji, w latach 2000–2004 ambasadorem RP w Austrii, w latach 2010–2015 rzecznikiem praw obywatelskich.
