Osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych często są zmuszone korzystać z prywatnego leczenia i rehabilitacji, ponosząc przy tym wysokie koszty. W sytuacji, gdy na świadczenia finansowane przez NFZ trzeba czekać miesiącami, prywatne leczenie jest często jedynym wyjściem. Tymczasem towarzystwa wypłacające odszkodowania z komunikacyjnego OC sprawcy wypadku niejednokrotnie odmawiały refundowania takich kosztów.
To się teraz musi zmienić. Jak wynika z nowej uchwały Sądu Najwyższego (III CZP 63/15), wydanej na wniosek Rzecznika Finansowego, ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na leczenie oraz rehabilitację w niepublicznych placówkach.
Wszelkie koszty
Zgodnie z uchwałą SN, ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody. Do tej pory to poszkodowani musieli wykazać, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni dostatecznie szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Towarzystwa nie zawsze się z tym zgadzały, więc spory często znajdowały finał w sądzie. A tam orzeczenia były różne. Dlatego Rzecznik Finansowy wystąpił do SN z wnioskiem o uchwałę.
Sąd Najwyższy podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody. To do poszkodowanego należy decyzja, czy będzie leczył się w publicznej, czy prywatnej służbie zdrowia. Nie może być on pozbawiony właściwego leczenia lub rehabilitacji, które mogą doprowadzić do pożądanego efektu. SN wziął przy tym pod uwagę, że prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty. Dodatkowo czeka się na nie krócej. Co więcej, jeżeli celowe jest leczenie lub rehabilitacja za granicą, ubezpieczyciel powinien pokryć też takie koszty.
Dotyczy także starych spraw
Oczywiście nie oznacza to, że towarzystwa będą automatycznie pokrywać faktury za dowolne zabiegi medyczne. Wydatki muszą być celowe, a rozmiar szkody zminimalizowany. Jeżeli towarzystwo uzna, że jakichś kosztów nie pokryje, będzie musiało to odpowiednio uzasadnić. Na przykład gdyby firma ubezpieczeniowa chciała podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, powinna przedstawić opinię lekarza orzecznika przygotowaną na podstawie dokumentacji medycznej. Z opinii takiej powinno wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub była nieefektywna medycznie. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek wymaga udowodnienia (np. w oparciu o dane NFZ), że w tym czasie usługi były dostępne w publicznej opiece zdrowotnej.
