Rozporządzenia (executive orders) umożliwiają prezydentowi powoływanie wykonawczych agencji rządowych, ale dają mu też prawo uściślania niejasnych i ogólnych ustaw Kongresu. To skutek zdecentralizowania jego prac legislacyjnych z powodu braku dyscypliny partyjnej w Kongresie i nacisku grup interesu. Daje to prezydentowi olbrzymią władzę interpretowania prawa. Rola rozporządzeń wzrasta, gdy Kongres daje prezydentowi ogólny mandat ich wydawania, np. na czas wojny.
Z perspektywy europejskiej tradycji państwa opiekuńczego opór społeczeństwa amerykańskiego wobec powszechnych ubezpieczeń wygląda na brak solidarności. To jednak nieporozumienie. Przed Obamacare zdecydowana większość Amerykanów miała prywatne polisy zdrowotne, zazwyczaj wykupywane przez pracodawców, łącznie z emerytami powyżej 65. roku życia objętymi świadczeniami federalnymi (Medicare). Grupa ludzi nieubezpieczonych obejmowała 25–40 mln osób, bezrobotnych czy pracujących bez ubezpieczenia, głównie młodych.
Dla Amerykanów sceptycznych wobec scentralizowanego państwa opiekuńczego najważniejsza jest praca dająca możliwość ubezpieczenia. Jednak na skutek globalizacji, eksportu przemysłu i masowej imigracji biedniała klasa średnia, w tym przedsiębiorców, co przekłada się na mniejsze świadczenia dla zatrudnionych . Luki w systemie ochrony zdrowia rosły wraz z kosztami. Świadomość potrzeby reformy narastała. Republikanie, opierając się federalnym rozwiązaniom, nie przedstawiali jednak żadnego planu. Demokraci forsowali z kolei reformę etatystyczną, biurokratyczną i kosztowną.
Próba reformy za prezydentury Billa Clintona nadzorowana arogancko przez pierwsza damę zantagonizowała republikanów. Projekt upadł w 1994 r. Obama przepchnął swój plan mimo radykalnie już spolaryzowanej sceny politycznej. W historii Ameryki ważne ustawy zatwierdzano w warunkach kompromisu, np. reformy zdrowotne Medicare i Medicaid z 1965 r. Tymczasem Obamacare uchwalono przy jednomyślnym sprzeciwie republikanów. I polityka, i społeczeństwo Stanów Zjednoczonych są obecnie głęboko zantagonizowane, tak jak cały świat Zachodu. To sytuacja nieporównywalna z czasami Ronalda Reagana uzyskującego zgodę na radykalne ustawy nawet kontrolowanego przez demokratów Kongresu. Runął narodowy konsensus, a spór jest sporem fundamentalnie kulturowym, a nie politycznym, poddającym się kompromisom.
Obamacare oznaczała zmianę systemu politycznego. Znacjonalizowała praktycznie 16 proc. gospodarki, tworząc potężną, 200-tys. biurokrację zarządzającą systemem zdrowotnym. Dziewięćsetstronicowa ustawa jest nieprecyzyjna, umożliwia dowolną interpretację, z tysiącem klauzul wyłączających, obejmujących ok. 2,6 mln ludzi. Daje urzędnikom prawo arbitralnego decydowania o rodzaju świadczeń. Z przepisów ogólnych wyłączone są np. przywileje dla związków zawodowych czy pracowników sektora publicznego.
