Sławomir Gadomski: Diagnostyka musi być szybsza

W jaki sposób pandemia wpłynęła na leczenie innych niż Covid-19 chorób dróg oddechowych, np. raka płuca?

Pandemia niektóre sektory ochrony zdrowia dość mocno poturbowała. Dla mnie oznacza to m.in., że liczba nowo rozpoznanych pacjentów zmniejszyła się o 10 proc. Jeśli odsetek przeliczymy na pacjentów, którzy mogli trafić na leczenie, to są to istotne wartości. Ale to nie tylko problem Polski, ale też całej Europy i świata. Nawet spadki zauważalne u nas nie są tak duże, jak w krajach wyżej rozwiniętych od Polski.

Na pewno choroby układu oddechowego, w tym rak płuca, miały najtrudniejszą sytuację. Bo przy leczeniu Covid-19 zaangażowani byli ci sami lekarze, którzy na co dzień leczą choroby płuc – w tym raka. I mimo że staraliśmy się, by personel onkologiczny nie był angażowany przez wojewodów i oddelegowywany do szpitali covidowych, żeby łóżka onkologiczne funkcjonowały jako onkologiczne, to wiemy, że część łóżek, które wcześniej były wykorzystywane dla pacjentów pulmunologicznych, niestety została przeznaczona do walki z covidem.

Jaka to była skala?

Narodowy Instytut Onkologii na zlecenie Ministerstwa Zdrowia przygotowuje kompleksowy raport o tym, jaki wpływ na leczenie nowotworów poszczególnych narządów miała pandemia. W ciągu miesiąca będziemy mieć takie zbiorcze dane. Myślę, że wtedy ta dyskusja będzie mniej bazująca na pewnych odczuciach i pojedynczych obserwacjach, a bardziej na kompleksowej ocenie.

Dlaczego nie dało się utrzymać szpitali pulmunologicznych jako niecovidowych? To kwestia rąk do pracy?

Tak, chodziło o personel medyczny. Szpitale o najwyższej referencyjności takie jak Instytut Onkologii czy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc leczyły chorych na raka. Staraliśmy się te miejsca covidowe w jak najmniejszym stopniu budować kosztem miejsc pulmonologicznych. Ale przecież trudne przypadki covidu wzięli na siebie do leczenia pulmonolodzy, bo oni się na tym znają.

Poza samym leczeniem problemem była także diagnostyka. Pacjenci trafiali do lekarzy POZ, którzy diagnozę stawiali za pomocą teleporad. A przecież nie da się rozpoznać raka przez telefon.

Tak, to prawda. I myślę, że pewne wnioski z systemu teleporad wyciągnęliśmy i pewnie jeszcze musimy wyciągnąć. Ale też chciałbym wrócić do czasu przed pandemią. Wtedy wydawało nam się, że teleporada jest świetnym rozwiązaniem. Wszyscy oczekiwaliśmy, że rozwiązania telemedycyny będą wdrażane jak najszybciej. Pandemia w istotny sposób to przyspieszyła. Daliśmy narzędzie systemowe i powiedzieliśmy, że w czasach pandemii jest to najlepsze możliwe rozwiązanie. Ale wszystko zależało od decyzji lekarza.

Wierzę, że jest mnóstwo takich obszarów, w których teleporada może być skuteczna. To np. monitoring pacjentów, którzy mają rozpoznanie i są już leczeni na choroby przewlekłe. Ale o tym powinien zadecydować lekarz.

Faktycznie otrzymujemy sygnały, że były przypadki nie najlepszego wykorzystania systemu teleporad. Uporczywe stosowanie przez lekarzy teleporady w procesie diagnostyki należy ocenić wyłącznie negatywnie. Stąd też zdecydowaliśmy się na pewne ograniczenia stosowanie teleporady dla pacjentów najmłodszych i najstarszych, czyli dzieci i seniorów.

Ale jeszcze raz chciałbym podkreślić, że kluczowa jest tu odpowiedzialność lekarzy. Ja bym nie chciał stosować zakazów administracyjnych i wolałbym pozostawić tę decyzję lekarzom. O ile oczywiście te narzędzia nie będą nadużywane i nie będą przynosić skutków w postaci opóźnienia diagnozy.

Sytuację zmienia chyba szczepienie lekarzy w pierwszej kolejności. Lekarze przestają się bać zakażenia.

Oczywiście, że tak. Dlatego właśnie zdecydowaliśmy się w pierwszej kolejności na szczepienie personelu medycznego. Rozmawiałem niedawno z dyrektorem Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, który mówił, że fala jesienna spowodowała w szpitalu zatrudniającym kilka tysięcy osób 500 zachorowań. Drugie tyle pracowników zostało wyłączonych z pracy z powodu kwarantanny. Po szczepieniach takich przypadków było pięć. To w bardzo obrazowy sposób pokazuje skuteczność procesu szczepień i to, że decyzja o zaszczepieniu w pierwszej kolejności personelu medycznego była słuszna. Dlatego wierzę, że już w tym roku teleporada będzie raczej benefitem, a nie narzędziem do pracy wyłącznej i do diagnostyki.

Diagnostyka raka płuca jest długa i wymaga wielu skomplikowanych badań. Natomiast nowotwór rozwija się błyskawicznie. Lekarze i pacjenci na przedłużającą się diagnostykę narzekali już przed pandemią. Jak przyspieszyć ten proces?

Tak, to od dawna jest bardzo duży problem. Rak płuca rozwija się szybciej i w dodatku ani w Polsce, ani na świecie nie ma skutecznych metod badań przesiewowych, które mogłyby wyłapywać raka płuca we wczesnym stadium. My zdecydowaliśmy się na takie – pilotaż badania przesiewowego finansowany ze środków unijnych. W 2019 r., kiedy ruszyliśmy z badaniem przesiewowym za pomocą tomografii niskodawkowej, byliśmy w trzecim krajem w Europie, który na to się zdecydował. Mieliśmy realizować ten pilotaż do 2022 r., ale pandemia trochę pokrzyżowała te plany.

Teraz jednak, mimo że nie mamy jeszcze pełnej ewaluacji, zdecydowaliśmy się na istotne rozszerzenie tego pilotażu. To jedno z rozwiązań popandemicznych, by poprawić dostęp do diagnostyki w zakresie raka płuca. W pilotażu planowaliśmy na ten cel około 20 mln zł rocznie. Teraz chcemy pulę tych środków powiększyć do 80–90 mln zł.

Ale oprócz badań przesiewowych musimy przyspieszyć ścieżkę diagnostyczną. I tu znów problemem jest niewystarczająca liczba lekarzy, którzy są w stanie te badania przeprowadzać. Ale pracujemy nad tym i mam nadzieję, że nie dłużej niż za dwa–trzy miesiące wypracujemy nową ścieżkę diagnostyczną, która powinna być już szybsza. Chcemy od razu kierować pacjentów na badania inwazyjne, jak bronchoskopia. Mam nadzieję, że z jednej strony zaoszczędzi to sporo czasu po stronie diagnozowania, a z drugiej będzie efektywne kosztowo, bo zrezygnujemy z części uporczywego procesu, który finalnie i tak kończy się w torakochirurgii.

Mówi się też coraz częściej o ośrodkach, w których proces diagnostyczny przebiegałby od początku do końca. Żeby nie przewozić pacjentów między różnymi ośrodkami, bo to też wydłuża czas i nie zawsze się sprawdza.

To byłoby rozwiązanie idealne. Rzeczywiście dziś wiele mówimy o tym, żeby tworzyć ośrodki kompleksowe, w których chory miałby zapewnione całą diagnostykę i cały proces leczenia. To trudne i często niemożliwe ani infrastrukturalnie, ani kadrowo. Ważne natomiast, żeby te ośrodki ze sobą współpracowały. Takie rozwiązanie jest fundamentem i pewnym spoiwem Krajowej Sieci Onkologicznej, którą testujemy od prawie dwóch lat, a od następnego roku chcemy wdrażać. Projekt ustawy, mam nadzieję, jeszcze w czerwcu trafi do konsultacji, a latem pod obrady Sejmu.

Od 1 stycznia na liście leków refundowanych znalazły się nowe cząsteczki zapewniające nowoczesne terapie chorym z rakiem płuca, takie jak immunochemioterapia czy leczenie ukierunkowane molekularnie. Lekarze zwracają jednak uwagę na to że przedłużający się proces diagnostyczny powoduje, że chorzy są słabej kondycji i nie można u nich zastosować tego leczenia. To problem, bo leki są, a leczenia nie można wdrożyć. Co z tym zrobić?

Rzeczywiście w raku płuca w ostatnich czasach pojawiło się wiele nowych cząsteczek. Także refundacjami objęliśmy bardzo duże grupy pacjentów. Jest tu kilka przełomowych terapii, na które od wielu lat czekali pacjenci. To rozszerzanie istotnie rozpoczęliśmy już 2019 r., a od 1 stycznia 2021 r. rzeczywiście możemy mówić o istotnym zwiększeniu dostępu do drogich leków w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. To, że są one kosztowne, jest trochę odpowiedzią na pytanie, dlaczego podajemy je pacjentom, którzy rokują, mają odpowiednie parametry, odpowiedni poziom odporności i rozwoju choroby, żeby tę terapię zastosować. Nie wszyscy pacjenci faktycznie się do tego kwalifikują. Ale też trzeba zwrócić uwagę na to, że musimy nadrobić zaległości po stronie badań genetycznych. Idealnie by było, gdyby wszyscy pacjenci kwalifikowani do drogich programów lekowych podlegali badaniom genetycznym. Wiemy, że w wielu ośrodkach tak jest, ale nie we wszystkich. Wynika to z różnych kwestii, m.in. sposobu finansowania tych badań. To jest na pewno aspekt, który będziemy musieli w najbliższym czasie wzmocnić. Bo rzeczywiście za tymi istotnymi rozszerzeniami refundacji być może nie poszło to pół kroku w zakresie rozwoju badań genetycznych.

Pacjenci zwracają uwagę zwłaszcza na brak oznaczania czynnika PDL-1. Rozumiem, że mogą spodziewać się zmiany w tym zakresie.

Jest dużo zgodności co do tego, że badania czynnika PDL-1 powinny być przeprowadzane. Te postulaty są merytorycznie uzasadnione. Niebagatelne znaczenie ma tu również wdrożenie Krajowej Sieci Onkologicznej. Chcemy kierować programy lekowe do dobrych ośrodków. Dzisiaj wiele placówek realizujących badania genetyczne nie przechodzi przez certyfikacje i akredytacje. To musimy na pewno nadrobić.

Mamy dobre doświadczenia w projekcie projakościowym w zakresie histopatologii i patomorfologii, gdzie wchodzimy w erę akredytacji i uzależnienia finansowania świadczeń publicznych od tego, czy dany zakład tę akredytację przejdzie czy nie. W drugim kroku chcemy to zrobić w zakresie zakładów genetyki medycznej, szczególnie w onkologii. Wydaje się, że jest to kierunek niezbędny i pożądany. Szczególnie wraz ze wzrostem wykorzystania tych metod i niestety kosztów tych badań. A one są niebagatelne.

Idealnie by było, gdyby wszyscy pacjenci trafiali do najlepszych ośrodków. Ale bywa różnie. Nie wszyscy są z dużych miast i nie wszyscy mają dostęp do najlepszych szpitali. To też przedłuża diagnostykę i wpływa na pogorszenie sprawności pacjenta, na jego nerki i wątrobę czy szpik. To chyba też jest wąskie gardło diagnostyczne.

Mam nadzieję, że częściową receptą na to będzie wdrożenie Krajowej Sieci Onkologicznej. Z jednej strony pokażemy pacjentom, które ośrodki są dobre i spełniają pewne poziomy jakości, a z drugiej chcemy wymusić współpracę ośrodków o najwyższym stopniu referencyjności z tymi o niższej, których jest przecież więcej. I które będą musiały funkcjonować pod pewnym nadzorem ośrodków o wysokiej referencyjności. To ma zapewnić pacjentom, niezależnie od tego, czy trafią do Instytutu Onkologii czy szpitala onkologicznego w Płocku, Radomiu czy Ciechanowie, najwyższe standardy leczenia. To oczywiście przykład, a nie plany kształtu sieci onkologicznej.

Kiedy można spodziewać się takich rozwiązań? W przyszłym roku?

W przyszłym roku chcemy, żeby one już ruszyły. Chciałbym bardzo, żeby na przełomie września i października ustawa była podpisana przez pana prezydenta, żebyśmy mieli te kilka miesięcy na wdrożenie. Czyli realne by było, żeby w przyszłym roku Krajowa Sieć Onkologiczna stała się już faktem. Takim, w którym będziemy cały czas monitorować jakość. Jeżeli ośrodek nie będzie spełniał standardów jakości, wdrożymy plan naprawczy. Jeśli to nie pomoże, niestety nie będzie mógł działać. Tak mocnego powiązania finansowania z jakością nie mamy dzisiaj w sektorze ochrony zdrowia w żadnej dziedzinie. Onkologia będzie tutaj pierwsza.