Nie traćmy efektu interwencji

Interwencyjne leczenie zawałów serca to duma polskiej kardiologii. Dzięki sieci specjalistycznych placówek pacjent ma udrożniona tętnicę tak szybko, jak to tylko możliwe. Dobre efekty szybkiej interwencji zostają utracone w momencie, gdy chory wraca ze szpitala do domu. Aż 15–20 proc. pacjentów po zawale umiera w ciągu roku. Nad przyczynami tej sytuacji i potrzebą zmian w opiece kardiologicznej dyskutowali uczestnicy debaty „Wyzwania dla polskiej kardiologii", która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej".

– Pacjent z bólem w klatce piersiowej bardzo szybko trafia na stół operacyjny – opisywał swoją codzienną praktykę prof. Jerzy Sadowski z Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. – Od 8 do 10 proc. chorych jest operowanych w trybie natychmiastowym. Na intensywnej terapii zawsze jest zespół, który może operować, jest też zespół, który czeka pod telefonem. Jakiś czas temu pracowałem w Niemczech i mogę powiedzieć, że takiego znakomitego systemu tam nie ma – zapewniał prof. Sadowski.

W podobnym duchu wypowiadał się prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: – Interwencyjne leczenie choroby wieńcowej to chluba polskiej kardiologii. Mamy 160 pracowni hemodynamicznych i prawie wszystkie pracują całodobowo. Jesteśmy z tego znani w Europie.

– Niestety, interwencja i leczenie szpitalne to tylko początek terapii – zaznaczył prof. Hoffman. – To tylko ugaszenie pożaru. Potem nie można dopuścić do tego, by epizod się powtórzył, i trzeba zapobiec ewentualnym postępującym uszkodzeniom serca. W ciągu roku od wyjścia ze szpitala śmiertelność pacjentów po zawale wynosi 15 proc. Według prof. Hoffmana marnotrawimy cały efekt szybkiej interwencji.

Potrzebny koordynator

– Brakuje koordynacji działań – stwierdził dyr. Wojciech Zawalski z Narodowego Funduszu Zdrowia. – Pacjent po wyjściu z kardiologii interwencyjnej jest pozostawiony samemu sobie, błąka się pomiędzy różnymi placówkami. (...) Każdy pacjent powinien mieć koordynatora, który pokieruje jego leczeniem, rehabilitacją i profilaktyką. Ten system skoordynowanego leczenia powinniśmy wypracować sobie sami, żeby był dostosowany do polskich realiów i mentalności – zaznaczył Zawalski.

Większość zebranych podkreślała także konieczność zmiany podejścia pacjentów do kwestii zdrowotnych. – Czas najwyższy, by pacjenci zaczęli dzielić się z lekarzami odpowiedzialnością za zdrowie – stwierdziła prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie. – Pacjent powinien być świadomy ryzyka choroby wieńcowej, szczególnie jeśli jest obciążony genetycznie.. Powinien być wyedukowany – znać objawy, które mogą świadczyć o zawale serca i wiedzieć, że czas od początku bólu do interwencji zmienia rokowanie. Na nic się zda kunszt kardiologów interwencyjnych, jeśli pacjent na czas nie wezwie pomocy. Mam w tej chwili u siebie w klinice dwie młode osoby, czterdziestokilkuletnie, z których jedna zjawiła się klinice po 20 minutach, druga zaś w dziewiątej godzinie bólu, i ta druga ma wielki zawał.

O niewystarczającej świadomości Polaków mówiła też Lidia Gądek, posłanka i lekarz rodzinny:

–  Niestety, pacjenci wychodzą z założenia, że zdrowie jest moje, a dopiero jak jestem chory, to zaczyna się rola systemu i państwa. Tymczasem odpowiedzialność i za zdrowie, i za chorobę powinna być podzielona pomiędzy pacjentów i państwo. Oczywiście pacjent po interwencji nie może zostać sam. Jeśli jest to chory wysokiego ryzyka, to musi mieć krótką ścieżkę dostępu do poradni specjalistycznej. Jeżeli to jest pacjent z niskim ryzykiem kardiologicznym, to powinien zostać pod kontrolą dobrze wykształconego lekarza rodzinnego i pielęgniarki środowiskowej, czasem odbywając wizyty u kardiologa.

– Kuleje profilaktyka i promocja zdrowia – stwierdził Andrzej Wojtyła, senator i były minister zdrowia. – Pieniądze w służbie zdrowia najchętniej wydaje się na maszyny: diagnostyczne i lecznicze. Politycy nie rozumieją, czym jest promocja zdrowia. Polityk woli otworzyć oddział kardiologiczny w powiatowym szpitalu i przeciąć wstęgę, bo za cztery lata może go wybiorą, niż czekać na efekty swojej pracy 20 lat.

Spór o lekarzy rodzinnych

– Drugi aspekt to lekarz rodzinny – mówił dalej Wojtyła. – Gdyby lekarze rodzinni faktycznie prowadzili pacjenta, nie mielibyśmy kolejek do specjalistów. Ale powinni oni być inaczej kształceni, zdobyć doświadczenie kliniczne – stwierdził senator Wojtyła.

Z tą opinią nie zgodziła się posłanka Lidia Gądek: – Lekarz rodzinny nie jest słabym punktem, wręcz przeciwnie – zapewniała. – Lekarz rodzinny to nie klinicysta, tylko ktoś, kto ma bardzo konkretne umiejętności i wiedzę przydatne w pracy z pacjentami. Problemem nie jest wykształcenie lekarzy rodzinnych, ale system. Bo co z tego, że lekarz rodzinny umie zrobić echo serca, skoro NFZ mu za to nie zapłaci?

Uwagi w kwestii pracy lekarzy rodzinnych miał też prof. Łukasz Szumowski, kierownik Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii. – Często lekarze rodzinni i kardiolodzy nawet nie próbują zdiagnozować zaburzenia rytmu serca, tylko wypisują skierowanie do specjalistycznej kliniki. W efekcie do prowadzonej przeze mnie 20-łóżkowej kliniki jest kolejka 800 osób. Zaznaczmy też, że choć mamy wspaniały sukces kardiologii interwencyjnej, to o drugiej działce, czyli leczeniu zaburzeń rytmu serca, zapomniano. W Polsce wykonujemy tylko 30 operacji migotania przedsionków rocznie. A np. w Czechach 200.

Pacjenci mają też niełatwy dostęp do innowacyjnych rozwiązań kardiologicznych, takich jak m.in. nowoczesne leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe czy stenty bioresorbowalne. W wielu innych krajach europejskich implementacja nowych technologii i leków jest sprawniejsza, co przekłada się na zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych.

Zdaniem środowiska kardiologicznego decyzja o wyborze odpowiedniej technologii powinna należeć do lekarzy. – Innowacje medyczne są ważne i należy je wprowadzać – mówił profesor Hoffman. – Ale nie stosujmy innowacyjnych rozwiązań u wszystkich pacjentów, tylko u odpowiednich ich grup.

– Jako kardiolodzy chcielibyśmy mieć całą gamę terapii i technologii, tańszych lub droższych, przeznaczonych dla różnych grup pacjentów – stwierdził prof. Sadowski. Na przykład jeżeli pacjent będzie potrzebował w przyszłości bajpasów, to w takim przypadku stenty rozpuszczalne będą lepszym rozwiązaniem. Podobnie jak zastawki – te nowoczesne, biologiczne, wszczepiajmy młodym osobom, bo będą służyć 25–30 lat. Nie oznacza to, że starsze technologie nie sprawdzą się u innej grupy pacjentów. Bazując na naszej wiedzy, kierując się zarówno dobrem pacjenta, jak i finansami, sami chcielibyśmy mieć możliwość podejmowania takich decyzji. Należy myśleć przyszłościowo, ponieważ stosując doraźne, tanie rozwiązania, pacjent za kilka lat może ponownie wrócić na stół operacyjny, generując kolejne koszty.

– W polskim systemie musi się znaleźć miejsce dla innowacji. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne już od dawna kieruje do NFZ wnioski o możliwość wyodrębnienia środków na innowacje w kardiologii – przypomniała prof. Stępińska. – Niektóre terapie uznawane w Polsce za innowacyjne, np. leki przeciwpłytkowe czy leki przeciwzakrzepowe stosowane w prewencji udaru mózgu, w innych krajach już od dawna są powszechnie dostępne i stosowane. Chcielibyśmy także, aby została wyodrębniona jednorodna grupa pacjentów, u których można wszczepić stenty bioresorbowalne. Choćby po to, aby za kilka lat móc ocenić efekty ich zastosowania.

– W ocenie innowacji liczą się przede wszystkim twarde punkty końcowe, czyli poprawienie przeżycia – mówił dr Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. – Obecnie niemal wszystkie agencje na świecie oceniają głównie innowacje i pod uwagę biorą przede wszystkim efekt kliniczny, a finansowy na drugim miejscu. Oczywiście w każdym kraju są pewne progi opłacalności finansowej, które nie powinny być przekraczane.

– Wybór procedury powinien należeć do szpitala, a rolą naszej agencji jest dokonanie jej oceny, powiedzenie, która jest lepsza, która gorsza, jakie są konsekwencje finansowe każdej z nich – stwierdziła Gabriela Sujkowska z AOTMiT. – A może jakaś procedura jest lepsza u pewnej grupy pacjentów, a u innej nie? Musimy to wykazać.

Przybywa otyłych dzieci

Pod koniec debaty uczestnicy wrócili do tematu promocji zdrowia i podnoszenia świadomości pacjentów.