Szarlataneria w profesorskiej todze

Ostrzeżenie: będzie o in vitro. Ale – spokojnie, proszę tak nie rzucać tą gazetą – nie tylko. I w ogóle nie chodzi mi o to, by się wypowiadać za albo przeciw. Ani nawet o to, żeby podawać argumenty za i przeciw. Chodzi mi tylko o wskazanie, co takim argumentem jest, a co nim nie jest. To bowiem, co w prasie (i poza nią) za argument w tej kwestii uchodzi, na ogół tyle ma wspólnego z racjonalną, opartą na faktach argumentacją, co ja z wielbłądem.

Nie będzie też – więc nie ma powodu tej gazety tak miętosić – żadnej krytyki Kościoła. Będzie jedynie próba oczyszczenia pola i uporządkowania debaty – jeśli można tak nazwać jałowe i bezsensowne zakrzykiwanie adwersarza obłudą, pseudoinformacją i bredniami, jakie w imię debaty nad tym oraz wszelkimi innymi medycznymi i naukowymi zagadnieniami w prasie (i poza nią) się uprawia. Winę ponoszą w dużym stopniu media, które zdają się mniemać, że „wyważona" i „zrównoważona" debata, do której zawsze dążą, polega na przeciwstawieniu sobie dwóch stron danego sporu, na ogół uzbrojonych hojnie w anegdoty – jakby prawdziwe informacje na dany temat były nieistotne. I jakby wszystkie opinie były sobie równe. Ale wina spoczywa też na debatujących. Nikt nie pamięta o tym, że „dane" nie jest liczbą mnogą słowa „anegdota".

Słyszymy więc – o szczepionkach, o in vitro, o GMO – że szkodliwe, że niebezpieczne, że „wady genetyczne", że niezbadane ryzyko, że wielki przemysł, że Monsanto, że monopol, korupcja i zysk. Że międzynarodowe korporacje farmaceutyczne, że manipulacja, że partykularne interesy. Że politycy, hegemonia, imperializm i patriarchat.

No dobrze, te ostatnie trzy akurat są z trochę innej bajki i na szczęście rzadko w tym kontekście się pojawiają (choć dla radykalnych feministek sprawa in vitro też zapewne sprowadza się do hegemonii i patriarchatu). Ale tak mniej więcej wygląda w Polsce publiczna debata nad wszystkimi problemami mającymi jakikolwiek związek z nauką. Jakby nauka była czarną magią, której nie można wyjaśnić i w której nie ma ustalonych faktów, na podstawie których można by argumentować; jakby można było jedynie wystawiać kolejnych „ekspertów", z których jeden będzie mówił tak, a drugi inaczej, na nie wiadomo jakiej podstawie. Przypomina to walkę mrówkojada z papugą: absurdalną i nieprowadzącą do niczyjej wygranej.

Skoro nikt nie wyjaśnia, o co naprawdę w tych dziwnych naukowych kwestiach chodzi, ani tym bardziej broń Boże nie podaje danych ani statystyk, myślenie na te tematy powszechnie odbywa się mniej więcej takimi torami: wielkie korporacje farmaceutyczne są cyniczne, złe i nastawione tylko na zysk, zatem in vitro „powoduje wady genetyczne" i należy walczyć z technologią GMO i odmawiać szczepionek. Słyszałam (i czytałam w prasie), że procedura in vitro powoduje wady genetyczne. Słyszałam (i czytałam w prasie), że naprotechnologia jest jedynym sposobem leczenia bezpłodności. Ludzie, którzy takie rzeczy piszą, nie tłumaczą, czym jest naprotechnologia (brzmi bardzo naukowo i imponująco, prawda?) ani co to są wady genetyczne i w jaki sposób procedura in vitro mogłaby je powodować, ani jakie są na to dowody. Nie jest to zadowalający ani budujący poziom debaty.

Odrobina światła

Fakty dotyczące szczepionek, GMO albo in vitro nie wynikają z tego, że wielkie firmy farmaceutyczne są wcieleniem zła, ani z tego, że ciocia Rózia źle zareagowała na szczepionkę, ani nawet z tego, że w przypadku in vitro – w przeciwieństwie do GMO albo szczepionek – istnieją prawdziwe powody sprzeciwu, choć są one natury religijnej czy ogólnie moralnej, nie medycznej. Mało kto jednak ogranicza się do mówienia wprost, że sprzeciwia się in vitro, bo uważa, że jest niemoralne, nienaturalne albo po prostu potępione przez Kościół. Wszystkie możliwe poglądy na każdy aspekt tych tematów, piąte przez dziesiąte zasłyszane, w mediach nigdy w zadowalający sposób niewyjaśniane, są wrzucone do jednego wielkiego worka, z którego każdy czerpie to, co jego zdaniem się przyda przy danej okazji. W worku – jak to bywa w workach – jest ciemno; przydałoby się mieć choćby odrobinę światła, by zobaczyć, co w nim jest, a następnie tę jego zawartość posortować. Temat więc niby neutralny: co to jest wiedza naukowa; czym są badania i próby kliniczne i jak je oceniać; co to jest statystyka i dlaczego jest ważna; co wiemy i czego nie wiemy.

Przejdźmy do faktów. Zacznę od in vitro. I zacznę od tych nieszczęsnych „wad genetycznych". Przepraszam, jeśli tym, co teraz powiem, obrażę inteligencję czytelników, ale za dużo się o wadach genetycznych powodowanych przez in vitro nasłuchałam od inteligentnych ludzi, którzy z jakichś powodów akurat w tym wypadku zdają się tracić rozum i nie zastanawiać się, co mówią. Wada genetyczna jest to na ogół wada odziedziczona po jednym albo dwojgu rodziców. Prawdą jest, że mutacja w DNA może nastąpić za każdym razem, gdy komórka się dzieli, a więc że błąd genetyczny może powstać także podczas procesu in vitro. Nie ma jednak żadnych podstaw do podejrzewania, że taki błąd powstaje znacząco częściej in vitro niż in vivo. Może zatem wada genetyczna powstać w probówce, ale jest to bardzo mało prawdopodobne. A hipoteza, że sama procedura in vitro powoduje wady wrodzone, jest jeszcze mniej prawdopodobna i nie została nigdzie udowodniona (o czym za chwilę).

Niektórzy, mówiąc w tym kontekście o wadach genetycznych, mają na myśli – jak się okazuje, gdy się ich dociekliwie przepyta i przyciśnie do ściany – coś innego: że Natura przez duże N zadbała o to, by kobiety, które są nośnikami chorób genetycznych, były bezpłodne. (Przypomina to pogląd Schopenhauera, że homoseksualiści istnieją, bo z jakichś powodów – z powodów jakichś wad – nie powinni się rozmnażać, i Natura wymyśliła ten sposób, by się nie rozmnażali). Nie jest to niemożliwe i można tak sądzić, choć nie ma na to żadnych dowodów. Nie jest to jednak hipoteza naukowo-medyczna, lecz filozoficzno-teologiczna. Zresztą nie jest to w ogóle hipoteza, tylko po prostu opinia.

Ponury zamęt

Jeszcze inni uważają, że w ogóle nie należy majstrować przy naturze i że nic dobrego nie może z tego wyniknąć. To też jest oczywiście pogląd do przyjęcia i może nawet prowadzić do ciekawej dyskusji (tu warto przywołać interpretację historii Kaina i Abla, według której Pan Bóg nie lubi, gdy się majstruje ziemią, którą stworzył, i nie lubił Kaina właśnie dlatego, że ten ziemię uprawiał, podczas gdy Abel jedynie pasł na niej barany); jeśli ktoś tak powie, mogę zapytać, gdzie są granice majstrowania przy naturze i jakie procedury medyczne uważa za dozwolone, a jakie nie, i można o tym podyskutować. (Na przykład mogę zapytać, czy ktoś, kto tak uważa, ma coś przeciwko majstrowaniu w genach, żeby leczyć choroby lub im zapobiegać. A jeśli nie, to dlaczego ma coś przeciwko majstrowaniu w genach kartofli czy pomidorów, ale nie ludzi?). Jeśli jednak ktoś ma na myśli to właśnie, lecz zamiast tego mówi mi, że in vitro powoduje wady genetyczne, powstaje ponury zamęt. Chodzi mi tylko o to, byśmy mieli jasność co do tego, o czym mówimy.

Teraz kilka liczb (ale niewiele i niegroźne). W pewnej chwili tak mi zbrzydło słuchanie wypowiadanych kategorycznym tonem opinii o tym, jak to in vitro powoduje „wady genetyczne" albo że naprotechnologia jest jedynym sposobem leczenia bezpłodności, że postanowiłam zajrzeć do literatury i sprawdzić, jak jest naprawdę. Ponieważ, jak wszyscy wiedzą, moja gotowość poświęcania się dla dobra ludzkości nie ma granic i ktoś musi czuwać, żeby ktoś spać mógł, przeczytałam kilkanaście prac w medycznych pismach, pięć metaanaliz i siedem systematycznych przeglądów prób klinicznych, by móc te fakty podać. Nadludzkim wysiłkiem streściłam je w jednym akapicie. Więc teraz bardzo proszę łaskawie je przeczytać, żeby cały mój trud nie poszedł na marne. Będzie trochę nudno.

Systematyczne przeglądy i metaanalizy prac o wrodzonych wadach przy in vitro zaczynają się w początkowych latach XXI wieku i obejmują okres od późnych lat 70. do 2014 r. Wszystkie prace z tego okresu oraz systematyczne przeglądy stwierdzają – na ogół z pewnością 95 proc. – mniej więcej 1,3 proc. ryzyka wad wrodzonych przy in vitro. Ryzyko w przypadku normalnego poczęcia wynosi ok. 1 proc.; więc ryzyko w przypadku in vitro jest większe o 0,3 proc. Znaczy to, że o ile na 5000 dzieci spłodzonych normalnie 50 rodzi się z jakąś wadą, o tyle około 65 z 5000 dzieci spłodzonych podczas procedury in vitro rodzi się z wadą. (Podaję hipotetyczną próbkę 5000, bo gdybym wzięła próbkę 100 dzieci, albo nawet 1000, wynik nie byłby statystycznie znaczący: na próbkę 100 mielibyśmy jedno dziecko z in vitro z wadą i ćwierć dziecka poczętego naturalnie z wadą; na 1000 mielibyśmy dziesięcioro dzieci z wadą i 12,5 dziecka z in vitro z wadą. Abstrahując od problemów związanych z ćwiartką i połową dziecka, wynik ten byłby poniżej progu błędu statystycznego).

Jedna duża próba kliniczna (prawie 5000 dzieci poczętych naturalnie i prawie 500 dzieci poczętych przez in vitro) z 2012 r. pokazała, że 9 proc. dzieci in vitro rodzi się z wadami w porównaniu z 6,5 proc. dzieci poczętych naturalnie. Inna, też z 2012 r., pokazała nieco mniejsze ryzyko. Jeszcze inna próba nie wykazała korelacji między in vitro a wadami, wykazała natomiast taką korelację z innymi metodami sztucznego zapładniania. Kilka innych prób potwierdziło te wyniki. Jedna z najnowszych dużych metaanaliz, obejmująca 46 prac klinicznych i kilkanaście tysięcy dzieci z in vitro, też szacuje zwiększenie ryzyka na 0,3 proc.

Jest to ryzyko bardzo małe. Trudno na tej podstawie twierdzić, że in vitro „powoduje wady genetyczne". Na dodatek w ogromnej większości tych prac zauważono, że procenty te mogą być mylące wskutek kilku nieuwzględnionych czynników. Wśród najważniejszych na pierwszym miejscu są przyczyny zaburzeń płodności; wyższe ryzyko – zauważa się w prawie wszystkich tych badaniach – może być związane z nimi właśnie, nie zaś z samą procedurą in vitro: innymi słowy, z zaburzeniami, z powodu których kobiety te zostały na in vitro skierowane.

Na drugim miejscu jest oczywiście wiek kobiety: wiadomo, że wady wrodzone występują tym częściej, im kobieta jest starsza, a duży procent kobiet, które się decydują na in vitro (ale nie wiem dokładnie jaki, ani czy zostało to policzone), właśnie z powodu wieku ma problemy z płodnością.

Na trzecim miejscu jest fakt, że porównuje się kobiety rodzące dzięki in vitro nie – jak należałoby – z kobietami, które mają problemy z płodnością, ale mimo to zaszły w ciążę, lecz z kobietami, które takich problemów nie mają. Kilka lat temu kliniczna próba w Australii dokonała właśnie takiego porównania: po uwzględnieniu dalszych czynników, takich jak wiek, palenie itd., nie stwierdzono znacząco zwiększonego ryzyka wad w przypadku in vitro. Ale tutaj też był brak danych na temat przyczyn bezpłodności. Ostateczny wniosek był taki, że ryzyko wad wrodzonych przy in vitro może być mniejsze, niż dotychczas sądzono. Tak czy inaczej wydaje się ono – biorąc pod uwagę wielkość próbek – blisko granicy progu błędu statystycznego.

Nie ma ani jednej pracy stwierdzającej chociażby prostą korelację między wadami wrodzonymi u dzieci spłodzonych dzięki procedurze in vitro a przyczynami zaburzeń płodności u matki. Takie prace by się przydały: prawie wszystkie opracowania opisujące badania kliniczne dotyczące in vitro mówią na końcu – w części zawierającej wnioski – że mały, ale statystycznie znaczący wzrost ryzyka wad wrodzonych przy in vitro jest prawdopodobnie związany nie z samą procedurą in vitro, lecz z czynnikami, które były odpowiedzialne za bezpłodność, wskutek której kobieta się zdecydowała na in vitro.

In vitro wywołuje duży stres

Innymi słowy, próbka kobiet poddających się in vitro już z definicji ma problemy z płodnością, a podłoże tych problemów jest najczęściej nieznane. Miarodajny wynik dałoby tylko porównanie dzieci urodzonych dzięki in vitro przez kobiety bez problemów z płodnością z dziećmi urodzonymi dzięki in vitro przez kobiety, które takie problemy mają, ale taka próba kliniczna jest oczywiście niemożliwa. Podsumowując: jest możliwe, choć bardzo mało prawdopodobne, że sama procedura in vitro powoduje wady.

Zdrowy rozsądek podpowiada, że są one raczej związane z problemami leżącymi u podłoża zaburzeń płodności w grupie kobiet poddających się temu zabiegowi. Problemy te mogą być różnego rodzaju. O wieku była już mowa. Może też odgrywać rolę na przykład – dajmy na to – stres. Procedura in vitro jest bardzo stresogenna. Wiadomo, że stres przyczynia się do różnych chorób; nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób. Na temat stresu wiemy mało, tak samo jak mało wiemy o przyczynach wad wrodzonych. Nie wiemy też, dlaczego wady genetyczne, których rodzice (lub jeden z rodziców) są nosicielami, czasem powodują u dziecka wrodzone wady, a czasem nie, albo powodują je u jednego dziecka, ale nie u pozostałych: znamy tylko, w przypadku każdej wady genetycznej, procent ryzyka, że dziecko ją odziedziczy. Procent ten bardzo zależy od natury wady.

Nie wiemy też, dlaczego niektóre kobiety, które rodzą w późnym wieku – za sprawą in vitro lub naturalnie – mają dzieci z zespołem Downa, a niektóre nie. Gdybyśmy wiedzieli, można by to przewidzieć. Ale nie wiemy i nie można. Możliwe jest też, że na przykład stres jest przyczyną wad wrodzonych przy in vitro. Ale – powtarzam – najbardziej prawdopodobną przyczyną są problemy leżące u podłoża niepłodności.

Co do naukowo brzmiącej naprotechnologii, o której słyszę i czytam w Polsce, że jest to jedyna metoda leczenia bezpłodności – faktycznie jest to nazwa katolickiej „alternatywy" dla in vitro, wymyślonej w Instytucie Badań nad Ludzką Rozrodczością im. Pawła VI przez założyciela i dyrektora tejże placówki. Nie jest to żadna szczególna medyczna technologia ani odkrycie naukowe; jest to system, który za pomocą dokładnej ewaluacji medycznej, w tym hormonalnej – takiej samej jak przy „planowaniu rodziny" – pomaga wykryć hormonalne i inne problemy, a następnie je leczyć.

Medycyna nie jest nauką ścisłą jak fizyka. Każdy na dany lek reaguje inaczej i pozostaje ogromna ilość rzeczy, których nie rozumiemy

Prawdą jest, niestety, że czasem ginekolodzy nie poświęcają takim szczegółowym badaniom pacjenta należytej uwagi, wskutek czego nie wykrywają problemu, który mogliby wykryć i wyleczyć; prawdą jest też, że czasem wskutek tego za wcześnie i zbyt pochopnie kierują na in vitro. Jest to oczywiście niepożądane, a nawet karygodne. Każdy ginekolog powinien długo i uważnie badać wszystkie możliwe przyczyny bezpłodności i dopiero po wyczerpaniu wszystkich możliwości kierować na in vitro. Co do tego wszyscy chyba by się zgodzili.

Nie znaczy to jednak, że naprotechnologia jest „alternatywą" dla in vitro, że proponuje coś nowego, innego, nieznanego – coś, czego nie można się spodziewać od każdego dobrego lekarza. Od dobrego lekarza można się spodziewać wszystkiego tego, co proponuje naprotechnologia.

Statystyka nie kłamie

Mam znajomą, która zdała się na naprotechnologię; wykryto u niej jakąś infekcję, wyleczono ją i urodziła normalnie. To świetnie; ale każdy dobry lekarz powinien był to wykryć. Jedyny wniosek jest taki, że chodziła ona przedtem do niekompetentnego lekarza – a nie, że naprotechnologia jest jakąś „alternatywą" dla in vitro.

Wszystko to, co proponuje naprotechnologia, powinno być robione standardowo, zanim się skieruje pacjentkę na in vitro. Niestety, nie zawsze tak jest. Ale sugerować, że naprotechnologia jest jakąś naukową, medycznie udowodnioną metodą leczenia bezpłodności, to trochę tak, jak sugerować, że dobre diagnozowanie jakiejś choroby i skuteczne jej leczenie jest jakąś odrębną metodą medyczną, skuteczniejszą od normalnych. Sugerowanie tego jest manipulacją – nie mniej, nie więcej.

Lekarz, który mnie wyleczył bez operacji, nie uprawia jakiejś innej medycyny niż lekarz, który polecił operację, bo nie zauważył innych możliwości albo zbyt pochopnie doszedł do wniosku, że byłyby one nieskuteczne. Takich przypadków jest przecież bardzo wiele; zdania lekarzy często się różnią. Dlatego przy poważnych chorobach szukamy drugiej, a nawet i trzeciej, i czwartej opinii. Jeśli lekarz źle diagnozuje jakąś chorobę i zaleca robić coś, co może jest niepotrzebne, okazuje się po prostu złym lekarzem. Nie jest to argumentem przeciwko in vitro; jest jedynie argumentem przeciwko złym lekarzom.

Tak samo brak dostatecznej regulacji in vitro, często podawany jako argument przeciwko tej procedurze, nie jest dobrym powodem, żeby in vitro zakazać. Jeśli prawo jest złe lub niedostateczne, należy je zmienić, a nie zakazać tego, czego to prawo dotyczy. Nie zakazujemy rowerów, bo ruch rowerów na jezdniach jest niedostatecznie uregulowany. Przemysł farmaceutyczny jest wielki i skorumpowany, ale nie zakazujemy z tego powodu lekarstw.

Słowo o statystyce i błędzie statystycznym: bez statystyki nie byłoby w medycynie żadnych postępów; dzisiejsza medycyna po prostu by nie istniała. To dzięki statystyce – nie przez anegdoty o cioci Rózi ani o jakimś jednym pacjencie, któremu dano lek X i którego stan się polepszył, lub innym, któremu dano lek Y i którego stan się pogorszył – możemy oceniać skuteczność i szkodliwość badanych przez nas leków i procedur. To dotyczy tak samo badań nad in vitro jak badań nad lekami i szczepionkami. Zawsze zdarzą się pacjenci z jakąś rzadką, idiosynkratyczną reakcją; dlatego potrzebne są duże próbki, ścisłe kontrole i statystyka.

Zawsze też zdarzą się próby kliniczne, których wyniki daleko odbiegają od większości pozostałych; dlatego potrzebne są metaanalizy i pojęcie odchylenia standardowego. Są przypadki – choć bardzo rzadkie – że ktoś spontanicznie wyleczy się, na przykład, z raka. Nie znaczy to, że homeopatia działa ani że w Bałtyku można złowić jednorożca. Zawsze też będzie ktoś, kto nie zareaguje na jakiś lek albo źle zareaguje. Nie można tego przewidzieć. Ale nie znaczy to, że lek ten nie działa ani że należy się zdać na medycynę alternatywną lub udać do szamana. Medycyna nie jest nauką ścisłą, jak fizyka. Każdy reaguje inaczej i pozostaje ogromna ilość rzeczy, których nie rozumiemy. Ale statystyka robiona na podstawie wielokrotnych i ściśle kontrolowanych prób klinicznych, choć nie może przewidzieć reakcji każdego pacjenta, przewiduje jednak, jak zareaguje ogromna ich większość. Statystyka nie kłamie.

Przechodzę do ryzyka, nienaturalności, wielkiego przemysłu i zysku. W każdej procedurze medycznej, każdej operacji i każdym lekarstwie zawsze jest jakiś procent ryzyka. Jest ryzyko w zażyciu aspiryny (krwotok wewnętrzny). Nie mówiąc o wycinaniu wyrostka albo migdałów. Jest ryzyko śmierci od picia nadmiernej ilości wody (naprawdę). Jest też ryzyko, kiedy przechodzimy przez ulicę. Jeśli żadne ryzyko nie jest dla nas do przyjęcia, nie możemy na nic się leczyć i powinniśmy siedzieć w domu (bo można spaść ze schodów) po ciemku (bo żarówka przecież zawsze może wybuchnąć) i bez ogrzewania (bo może się zrobić krótkie spięcie i cały dom może się spalić). Nie powinniśmy też nic jeść, bo zawsze czymś można się otruć.

Podobnie z zyskiem – o którym często jest w Polsce mowa w kontekście nie tylko in vitro, lecz także GMO, a nawet szczepionek: jeśli zysk zawsze jest podejrzany, też powinniśmy właściwie nie wychodzić z domu. Nie tylko wielkie (a także mniejsze) koncerny farmaceutyczne są nastawione na zysk; także apteki, które sprzedają nam lekarstwa produkowane przez te koncerny; także producenci samochodów; także supermarkety. Czy znaczy to, że każdy samochód zawsze będzie niebezpieczny i nie powinniśmy nim jeździć? I że wszystko, co kupimy w supermarkecie, będzie zatrute?

To samo z produktami i procedurami, które uważamy za „nienaturalne". Bez nich też nie byłoby żadnej medycyny ani lekarstw. Nie byłoby również niektórych szczepionek. Jest w Polsce ruch antyszczepionkowy, bo szczepionki są przez niektórych uważane za nienaturalne albo niebezpieczne, albo jedno i drugie. Ruchy antyszczepionkowe nie są nowe; istnieją od połowy XIX wieku i zaczęły się od ruchu przeciwko szczepionce na ospę, wywołanego prawem, które nakazywało szczepienie. Dziś też należałoby wprowadzić takie prawa. Wskutek ruchu antyszczepionkowego w Nigerii wraca polio (choroba Heinego-Medina), o którym myśleliśmy, że już nigdy więcej się nie pojawi. Dzięki samolotom ten sam szczep wirusa co w Nigerii pojawił się na zachodniej półkuli. A ostatnio na Ukrainie. Wskutek ruchu antyszczepionkowego w Kalifornii wybuchła epidemia odry – o której myślano w 2000 r., że została raz na zawsze wytępiona. Zwiększają się też, z tego samego powodu, przypadki kokluszu, który do niedawna też już prawie nie występował. Odra może zabić, zwłaszcza małe dzieci i ludzi starszych; koklusz też. I choroby te rozprzestrzeniają się w piorunującym tempie. Odmowa szczepienia zabija.