Prof. Robert Mróz: Rak płuc nie przeczekał pandemii

31 maja to Światowy Dzień bez Tytoniu. Wielu Polaków pali?

Choć palimy zdecydowanie mniej niż jeszcze dekadę temu, a liczba uzależnionych spada, wciąż pali 8 mln Polaków. Spadek widoczny jest szczególnie wśród mężczyzn – z 39 do 24 proc. Liczba palących pań spadła z 24 do 18 proc. Nie zmniejszyła się natomiast liczba palaczy, u których rozwinie się rak płuca. Szacuje się, że 9 na 10 osób, u których doszło do rozwoju tego nowotworu, jest palaczami lub było nimi w przeszłości. W Polsce palenie tytoniu odpowiada za 93 proc. zachorowań na raka płuca wśród mężczyzn i 77 proc. wśród kobiet po 35. roku życia.

Jaki rodzaj raka płuca palenie powoduje najczęściej?

Do niedawna uważaliśmy, że z paleniem związany jest tylko niedrobnokomórkowy rak płuca. Teraz wiemy, że nałóg powoduje także raka drobnokomórkowego, choć jest go zdecydowanie mniej. Przeważa rak niedrobnokomórkowy, stwierdzamy też coraz więcej gruczolakoraka, którego związek z paleniem nie został jednak udowodniony. Udowodniono go w przypadku raka płaskonabłonkowego.

Jak długo trzeba palić, by „wyhodować" raka płuca?

Loadingiem kancerogennym jest dziesięć tzw. paczkolat, czyli wypalanie paczki dziennie przez dziesięć lat. Jeśli więc ktoś pali trzy paczki dziennie przez trzy lata, może doprowadzić do rozwoju raka znacznie wcześniej. Po zaprzestaniu palenia każdy rok to zmniejszone ryzyko raka płuca, a po dziesięciu latach, nawet jak ktoś palił istotnie, ryzyko to maleje znacznie.

Skoro pali coraz mniej Polaków, to w szpitalach maleje liczba pacjentów z rakiem płuca?

Pozytywne trendy obserwujemy już od dziesięciu lat, więc efekt spadkowy jest zauważalny. Ale jednocześnie wzrasta zanieczyszczenie powietrza, które w różny sposób dotyka poszczególnych regionów Polski. Są miejsca, w których gromadzi się bardzo dużo pyłów zawieszonych, jak okolice Krakowa, Katowic, Chełma Lubelskiego czy Żywca. Jeśli nawet palimy mniej, a oddychamy zanieczyszczonym powietrzem, to zwiększamy ryzyko raka płuca czy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), która jest trzecią, po chorobach krążenia i nowotworach, przyczyną śmierci na świecie.

Jak więc rzucić palenie? Pytam szczególnie o przypadki beznadziejne – o palących, którzy próbowali już wszystkiego – plastrów i gum nikotynowych, leków, a wciąż nie mogą rozstać się z papierosem.

Skuteczność preparatów doustnych wynosi tylko 20 proc., a ich dostępność jest słaba, bo nie są one refundowane. Podobnie jak większość psychiatrów, którzy kiedyś sięgnęli po metadon w terapii uzależnienia od narkotyków, uważam, że dobrym rozwiązaniem jest stosowanie tzw. produktów o zmniejszonej szkodliwości. Działanie nikotyny jest mniej szkodliwe niż dymu tytoniowego, w którym zawartych jest większość składników rakotwórczych. To też dobra droga do rzucenia palenia, bo wielu ludzi po pewnym czasie dochodzi do wniosku, że życie bez papierosa jest możliwe. Najsilniejsze jest uzależnienie psychiczne. Przy preparatach o zmniejszonej szkodliwości z paleniem zrywa się dłużej, ale ich szkodliwość jest mniejsza.

Wielu ekspertów, również lekarzy, uważa, że optowanie za produktami o zmniejszonej szkodliwości to promowanie nałogu i zachęcanie młodych ludzi do ich palenia.

Z ostatniego raportu opracowanego przez Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wynika, że ponad połowa uczniów polskich szkół paliła już papierosy. Co drugi nastolatek w Polsce (52,4 proc.) szkodliwą przygodę z tym nałogiem zaczyna od zapalenia papierosa, co trzeci od e-papierosa na płyny (32,3 proc.). Rzadziej – 0,4 proc. nastolatków – zaczyna od cygar i cygaretek, 0,2 od podgrzewaczy tytoniu, a 0,1 proc. od snusu, czyli tytoniu do zażywania doustnego. To niepokojący trend.

Część ekspertów ostrzega, że produkty nikotynozastępcze też mogą być śmiertelnie niebezpieczne.

Mamy tu kilka aspektów. Jeden to zła prasa produktów o zmniejszonej szkodliwości na skutek zgonów z powodu EVALI – uszkodzenia płuc związanego z używaniem e-papierosa lub vapingiem. Problem w tym, że nie pochylono się nad kwestią stosowanych w e-papierosach liquidów, które w USA dają możliwość komponowania własnych mikstur. Można do nich dodać marihuanę oraz stosowany razem z nią tokoferyl, czyli octan witaminy E, który u osób podatnych w dużym tempie powoduje włóknienie płuc. To tak, jakby mówić, że samochód zabija. W Europie nie ma możliwości komponowania własnych mikstur. Octan witaminy E ma się nijak do inhalowania się papierosami z nikotyną, a tym bardziej do podgrzewaczy tytoniu, które w ogóle nie zawierają liquidów i nie można do nich niczego dolać. Ale, jak podkreśla amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA), musimy uważać, by nie promować tych produktów wśród młodzieży, pilnować, by nie miały atrakcyjnej formy, a jeśli już ich używamy, to do rzucania palenia przez uzależnionych.

Czy w takim razie nie powinny być wyłącznie na receptę?

Jeśli zostałyby zatwierdzone jako rodzaj leku do leczenia nikotynizmu, mogłyby doczekać się refundacji. W krajach zachodnich refundowane są np. preparaty doustne, a metadon dla narkomanów jest bezpłatny. Porównanie produktów o zmniejszonej szkodliwości do metadonu wcale nie jest przesadą. Biorąc go, uzależnieni od narkotyków pozbawiają się ryzyka chorób związanych z brudnymi strzykawkami, jak HIV. Podobnie jest z likwidacją narażenia na dym tytoniowy przy preparatach nikotynozastepczych. Zabija głównie dym, a nie nikotyna.

Kardiolodzy mają inne zdanie.

Wpływ nikotyny na zdrowie jest o wiele mniejszy niż substancji występujących w dymie tytoniowym. Dla psychiatrów jest oczywiste, że zastosowanie preparatów nikotynozastępczych jest cenne, ale powinniśmy pilnować, by przy ich użyciu nie zaczynać palenia.

Nie ma innych metod?

Zlikwidowano reklamy papierosów, na paczkach pojawiły się ostrzeżenia ze zdjęciami, niejednokrotnie strasznymi, ale palaczy to nie powstrzymało. Mówią: „Wystarczy nie patrzeć, zerwać ostrzeżenie". Osobie 20-letniej trudno sobie wyobrazić, że może zachorować na raka płuca, chorobę naczyniową czy stracić wzrok. Jeden papieros nie powoduje raka, więc sięgnięcie po niego łatwo sobie zracjonalizować. Ludzie, którzy rozpoczynają palenie w młodym wieku, zgubne skutki odczuwają w mniejszym stopniu – ich płuca i serca mają jeszcze duży zapas – do spokojnego oddychania wystarczy 20 proc. powierzchni płuc. Natomiast w późniejszym wieku ubytek 30–40 proc. płuc i związane z nim objawy zrzucane są na wysiłek, wiek, wagę. Tymczasem to mniejszy zapas na wysiłek. Nie zdają sobie sprawy, że to proces, który zaczął się od pierwszego wypalonego papierosa, bo każdy papieros to wypalone pęcherzyki płucne.

Czy pandemia i strach przed koronawirusem nie zniechęcił Polaków do palenia?

Tego nie sposób jeszcze ocenić. Pandemia spowodowała dramatyczne opóźnienia w diagnostyce i leczeniu raka płuca. 90 proc. przypadków raka płuca leczonych jest na oddziałach pulmonologicznych, co wynika z ich możliwości diagnostycznych. W Polsce ośrodki onkologiczne go nie leczą, poza dwoma instytutami. Tymczasem w pandemii większość oddziałów pulmonologicznych zamieniono na covidowe. W Podlaskiem z 250 łóżek pulmonologicznych zostało tylko 25, a w pewnym momencie 14! Nic dziwnego, że ostatnio zalała nas fala zaawansowanych przypadków raka płuca, jakich nie widziałem od lat. To nowotwory, które rozwijały się od miesięcy, ale nie zostały wykryte, bo jedyną dostępną formą konsultacji była teleporada. Kiedy słyszę wypowiedzi rządzących, że Polska jest onkologiczną zieloną wyspą, mam ochotę zaprosić ich do Szpitala Uniwersyteckiego w Białymstoku. Pokazać im trzy oddziały covidowe, których po trzeciej fali Covid-19 nie pozwolono przekształcić w zwykłe, oddziały, które mają obecnie 20 proc. obłożenia. Przecież wystarczyłoby je skomasować w jeden oddział, który miałby obłożenie na poziomie 60 proc. a pozostałe łóżka uwolnić dla chorych na nowotwory.