Doganiamy Europę Zachodnią

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to postępująca układowa choroba tkanki łącznej. Charakteryzuje się nieswoistym symetrycznym zapaleniem stawów, głównie rąk i stóp, ale do typowych jej objawów należą także zmiany pozastawowe i wielonarządowe. Jest to niewątpliwie najczęstsza choroba zapalna, na którą kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni, a szczyt zachorowalności przypada na czwartą i piątą dekadę życia. Jakich objawów nie wolno bagatelizować?

Sławomir Jeka:

Początek choroby objawia się bolesnością i obrzękami stawów. W późniejszych fazach choroba prowadzi do zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej i kości z dysfunkcją stawów włącznie oraz do poważnych powikłań pozastawowych. W zależności od nasilenia choroby i jej postępowania, pacjentowi może grozić niepełnosprawność czy inwalidztwo. U niektórych choroba postępuje bardzo szybko i obserwuje się nieodwracalne uszkodzenia stawów najczęściej już w ciągu pierwszych dwóch lat trwania choroby.

Taki pacjent bardzo szybko staje się niepełnosprawny. Po dziesięciu latach trwania choroby wiele osób traci zdolność do pracy. Szacuje się, że u 25 proc. pacjentów niezdolność do pracy wystąpi już po sześciu latach od diagnozy. Trzeba wiedzieć, że RZS jest również częstą przyczyną zaburzeń psychicznych, depresyjnych. Złożoność objawów, częste powikłania i dynamika tej choroby powodują, że jej leczenie wymaga zarówno ogromnych nakładów finansowych, jak i wyspecjalizowanej kadry medycznej. Z socjologicznego punktu widzenia RZS powoduje głębokie skutki nie tylko zdrowotne, ale również społeczno-ekonomiczne.

Związane z nieobecnością w pracy lub niemożnością jej podjęcia?

Wzrost liczby bezrobotnych i niezdolnych do pracy przekłada się na wyższe koszty społeczne, które obciążają głównie zdrową populację. Liczne zaostrzenia procesu chorobowego wymagają często drogiego leczenia w warunkach szpitalnych. W przypadku chorób reumatycznych ilość opuszczonych dni pracy przewyższa znacznie absencje spowodowane przez grupę chorych na choroby sercowo-naczyniowe (8,4 mln dni vs 1,7 mln!), ich całkowite koszty społeczne szacuje się zaś od 1,5 do 2,5 proc. PKB. W świetle tych argumentów bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby.

Szybka diagnoza pomaga także w skuteczniejszym leczeniu.

To prawda. Niewykryte RZS powoduje opóźnienie wprowadzenia skutecznej terapii, a zwłaszcza agresywnego leczenia lekami z grupy leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh, ang. DMARD's), a następnie w razie konieczności biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (ang. biologic-DMARD's). Do 2009 r. rozpoznanie RZS ustalane było na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych według American College of Rheumatology (ACR) z 1987 r., zgodnie z którymi należy spełnić co najmniej cztery z siedmiu kryteriów (tj. pięć kryteriów klinicznych, jedno immunologiczne i jedno radiologiczne). Od 2010 r. ustalono nowe kryteria kwalifikacyjne RZS zgodnie z EULAR i ACR na podstawie ilości i rodzaju obrzękniętych i bolesnych stawów, wyników OB i CRP, obecności markerów serologicznych RZS oraz długości trwania objawów choroby.

W przypadku RZS podstawowymi lekami są leki modyfikujące przebieg choroby. Jednak nie każdemu pomagają. Dla wielu szansą na lepsze życie są terapie biologiczne. Choć skuteczne, to nadal nie refundowane. Kto może się bezpłatnie leczyć w ramach programów terapeutycznych?

Leczenie rozpoczynamy od stosowania leków z grupy modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) i w razie konieczności na krótko włączamy małe dawki glikokortykosteroidów. Leki modyfikujące nie wpływają na przyczynę choroby, ale spowalniają ją, by chory mógł w miarę normalnie funkcjonować. Wśród LMPCh, lekami podstawowymi są metotreksat lub leflunomid. Należy jednak zdawać sobie sprawę z faktu, iż nawet najwcześniej wprowadzone najnowocześniejsze leczenie nie gwarantuje pełnego wyzdrowienia tzn. trwałej remisji u chorych na RZS. Jednakże dzięki wczesnemu rozpoczęciu terapii, zwłaszcza metotreksatem (MTX) w terapeutycznych dawkach (dla dorosłych 25 – 30 mg na tydzień), a w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji (MTX) po włączeniu terapii biologicznych możemy uzyskać znaczą poprawę kliniczną z uzyskaniem długotrwałej remisji włącznie. Takie leczenie jest wystarczająceu 220 tys. chorych na RZS w Polsce.

U kolejnych 80 tys. pacjentów przebieg choroby jest na tyle łagodny, że nie jest konieczne stosowanie agresywnych terapii. Pozostała grupa 100 tys. chorych wymaga leczenia skojarzonego zestawami wielu leków, jednak u ponad 10 tys. nie daje to zadowalających rezultatów. Obecnie jedyną szansą dla tych chorych pozostaje terapia nową generacją leków, tzw. leków biologicznych (antycytokinowych). Ich działanie polega na hamowaniu „nadprodukcji" cytokin prozapalnych, tj. cząstek białkowych odpowiedzialnych za przemieszczenie się komórek zapalnych z krwi do stawów, produkcję substancji uszkadzających struktury stawowe oraz hamowanie ich odnowy. Innym rodzajem leków biologicznych są leki blokujące bezpośrednio wspomniane komórki zapalne. Im wcześniejsza faza choroby, w której zostaną one zastosowane, tym większą korzyść chory odniesie i często uzyska wielomiesięczną lub wieloletnią remisję choroby. Stąd duże znaczenie ma wczesne zdiagnozowanie choroby, co często w dużej mierze zależy zarówno od chorego, jak i od lekarza. Jednak obaj są zależni od sprawnej administracji zawiadującej środkami finansowymi. I tu tkwi problem, którego istotną część stanowi bardzo wysoka cena leku biologicznego. Wykracza ona poza możliwości finansowe nawet dobrze zarabiającego Polaka. Roczna terapia jest równoważna cenie średniej klasy samochodu. Obecnie coraz liczniejsza grupa chorych na RZS może rozpocząć i kontynuować leczenie w ramach programów lekowych organizowanych przez NFZ. Pomimo bezspornego wykazania korzyści, jakie odnosi chory, jego rodzina i podatnicy, leki te nadal poza programami nie są refundowane.

Jakie są kryteria włączenia pacjenta do programu terapeutycznego?

Nie każde leczenie, a zwłaszcza biologiczne jest wskazane dla każdego chorego. Obok wielu wskazań są również liczne przeciwwskazania, które doświadczony specjalista reumatolog musi ocenić. Z tego powodu pacjent musi być poddany wielu specjalistycznym badaniom diagnostycznym, na podstawie których jest kwalifikowany do leczenia biologicznego. Takie postępowanie zapewnia choremu bezpieczeństwo i dobry efekt terapeutyczny. Trzeba pamiętać również o tym, że obecny program terapeutyczny NFZ jest obwarowany licznymi ograniczeniami proceduralnymi wymaganymi przed kwalifikacją do leczenia biologicznego. Należą do nich m.in. brak udokumentowanej poprawy po stosowanych minimum dwóch lekach z grupy LMPCh (z tego każdy przez co najmniej trzy miesiące) oraz zażywanie metotreksatu przez okres co najmniej sześć miesięcy (z czego przez trzy miesiące w dawce 25 mg na tydzień). Ponadto pacjenci, chcąc spełnić wymagane kryteria kwalifikujące do leczenia biologicznego, muszą czekać w kolejce.

Nie tak dawno, bo dwa – trzy lata temu, okres oczekiwania wynosił nawet dwa lata. Obecnie sytuacja chorych jest o wiele lepsza, okres oczekiwania nie powinien trwać dłużej niż sześć miesięcy.

W kujawsko-pomorskim ilość zakupionych terapii biologicznych przez NFZ oraz liczba prowadzonych pacjentów w przeliczeniu na ilość mieszkańców jest najwyższa w kraju i wielokrotnie wyższa niż średnia krajowa. Czyja to zasługa?

To sukces uzyskany dzięki dobrej współpracy, przychylności i zrozumienia problemu chorych ze strony dyrekcji Kujawsko-Pomorskiego Oddziału NFZ w Bydgoszczy, dyrekcji Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy oraz zaangażowania i ciężkiej pracy lekarzy i pielęgniarek. Od kilku lat nasze województwo dogania Europę Zachodnią, jeśli chodzi o ilość wykupionych terapii biologicznych. Co roku jesteśmy coraz bliżej. Natomiast jakość terapii, czyli stosowane leki, organizacja opieki medycznej i zachowanie poziomu bezpieczeństwa jest niemal identyczna jak w USA czy w wysokorozwiniętych krajach Europy.

Wciąż nie jest znana etiologia choroby. W związku z tym nie wiadomo, jak można jej zapobiegać.