W ciągu ostatniej dekady nakłady na ochronę zdrowia wzrosły o około 100 mld zł. Tyle że pacjent niekoniecznie widzi tę zmianę w kolejkach czy dostępności świadczeń. Jednocześnie koszty NFZ rosną szybciej niż jego stabilne przychody, a coraz większą część brakujących pieniędzy trzeba uzupełniać z budżetu państwa.

Do tego dochodzi demografia. W Polsce mieszka już 10 mln osób powyżej 60. roku życia, a w kolejnych latach będzie ich jeszcze więcej. Dlatego inwestycje w zdrowie mają znaczenie nie tylko dla wydolności NFZ. Od tego, w jakim zdrowiu będziemy się starzeć, zależy również to, jak długo Polacy będą mogli pozostać aktywni zawodowo. O tym rozmawiali eksperci w panelu „Jak zdrowi obywatele mogą napędzać polską gospodarkę?” podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Więcej pieniędzy, ale pacjent niekoniecznie to widzi

Igor Grzesiak, wiceprezes Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, wskazywał, że dla przeciętnego pacjenta informacje o kolejnych miliardach przeznaczanych na zdrowie pozostają abstrakcyjne. Liczy się to, czy łatwiej może dostać się do lekarza. Pokazują to wyniki badania przeprowadzonego w maju przez SW Research na reprezentatywnej grupie tysiąca respondentów. Z publicznej ochrony zdrowia w ciągu ostatnich 24 miesięcy korzystało prawie 85 proc. badanych, z prywatnej – 66 proc. Siedmiu na dziesięciu wybierających prywatną opiekę robiło to nie ze względu na jej jakość, lecz czas oczekiwania. – Trochę można powiedzieć, że pacjenci chcieli sobie kupić miejsce w kolejce – mówił Grzesiak. Jednocześnie wydatki z prywatnych kieszeni wzrosły w ciągu dwóch lat z 1,7 do 1,9 proc. PKB i sięgają około 70 mld zł. – Czy pacjenci dwukrotnie odczuli ten wzrost nakładów? Mają dwa razy mniejsze kolejki do świadczeń, mają lepszy dostęp do programów lekowych? Tutaj jednak bym się nad tym zastanawiał – mówił Grzesiak.

Część dodatkowych środków pochłonęły potrzebne podwyżki wynagrodzeń personelu, część – rosnące koszty funkcjonowania ochrony zdrowia. Sam wzrost nakładów nie przełożył się więc wprost na proporcjonalny wzrost liczby świadczeń.

NFZ coraz mniej składkowy

Zmienia się również cały model finansowania ochrony zdrowia. Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich, przypomniał, że jeszcze do 2020 roku budżet NFZ był w około 95 proc. finansowany ze składki zdrowotnej. Dziś coraz większą rolę odgrywa dotacja z budżetu państwa. Według prognoz, przedstawionych podczas debaty, w 2028 roku pieniędzy ze składki ma wystarczać już tylko na około 68 proc. potrzeb NFZ. Dla porównania prognozowana wydolność składkowa Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ma wówczas wynosić 76 proc. – System ochrony zdrowia finansowany przez nas będzie bardziej deficytowy niż system emerytalny – podkreślał Kozłowski.

W praktyce ochrona zdrowia przeszła więc z modelu składkowego do mieszanego – składkowo-budżetowego. Problem w tym, że sposób planowania finansów państwa nie nadążył za tą zmianą. Dotacja dla NFZ jest planowana przede wszystkim tak, aby spełnić ustawowy wymóg dotyczący minimalnych nakładów na zdrowie, a nie na podstawie faktycznych kosztów Funduszu. – Ochrona zdrowia niestety przegrywa z innymi priorytetami polityki państwa. Jest traktowana przez decydentów jako pewnego rodzaju zło konieczne: wydajemy tyle, ile trzeba, nie uwzględniając faktycznych potrzeb – oceniał Kozłowski.

Za mało środków na to, co system już obiecał

W ochronie zdrowia od lat powtarza się argument, że pieniędzy zawsze będzie za mało. Kozłowski przekonywał jednak, że obecna sytuacja jest czymś więcej niż typowym sporem o wysokość nakładów. – Oczywiście, że brakuje nam pieniędzy na ochronę zdrowia i zawsze będzie brakować. Natomiast mamy do czynienia w tym momencie z sytuacją wyjątkową, czyli poważnymi zaburzeniami, by nie powiedzieć wręcz kryzysem płynnościowym Narodowego Funduszu Zdrowia – mówił.

Według niego koszty realizacji zadań NFZ rosną w tempie około 10 proc. rocznie, podczas gdy przychody – około 6 proc. Funduszowi zaczyna więc brakować pieniędzy na realizację zobowiązań już wynikających z ustaw i decyzji dotyczących wycen świadczeń. Problem widać m.in. w płatnościach za nadwykonania. Jeżeli placówka nie wie, kiedy otrzyma pieniądze za wykonane świadczenia, może ograniczać ich liczbę. Konsekwencje odczuwa pacjent.

Liczba pacjentów pilnych oczekujących na świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej przekroczyła 800 tys. Jeszcze około 2022 r. było ich niewiele ponad 300 tys. Zobowiązania wymagalne publicznych placówek już w pierwszym kwartale tego roku przekroczyły natomiast 5 mld zł, rosnąc w ujęciu kwartalnym o ponad 20 proc. – Zaczynamy osiągać punkt krytyczny dla systemu ochrony zdrowia – oceniał Kozłowski.

W budżecie brakuje około 15 mld zł

Według wyliczeń przedstawionych przez ekonomistę projekt budżetu państwa na 2027 r. jest w części dotyczącej finansowania NFZ niedoszacowany o około 15 mld zł. Zaplanowana dotacja ma wynieść około 41,5 mld zł, podczas gdy na pokrycie kosztów zadań ustawowych potrzeba około 57 mld zł. Jeśli dodatkowych pieniędzy nie będzie, pozostaje ograniczanie liczby finansowanych świadczeń albo dalsze przesuwanie płatności za nadwykonania. – Jesteśmy w trybie gaszenia pożaru, czyli poszukiwania doraźnego sposobu na zasilanie brakujących środków, planując w perspektywie kolejnego kwartału – mówił Kozłowski.

Eksperci zwracali też uwagę na mechanizm ustawowego określania minimalnych nakładów na zdrowie w odniesieniu do PKB sprzed dwóch lat. Grzesiak nazwał go „iluzją matematyczną”: według obecnej formuły przyszłoroczne wydatki mogą przekroczyć 7 proc., ale w odniesieniu do bieżącego PKB będą odpowiadać około 6,3 proc.

Seniorów przybywa. Potrzeby będą rosły

Problemu finansowania nie da się oddzielić od demografii. Izabela Grabowska, dyrektor Departamentu Badań Społecznych GUS, wskazywała, że obecnie w Polsce mieszka około 10 mln osób w wieku 60+. Do 2040 r. liczba ta ma wzrosnąć do około 11,5 mln. Dziś na 100 osób w wieku 15–64 lata przypada około 32 osób starszych. W 2060 r. może to być już około 60.

Seniorzy już dzisiaj odpowiadają za znaczną część kosztów świadczeń. Według danych Narodowego Rachunku Zdrowia przywołanych przez Grabowską w 2024 roku na osoby 60+ przypadało 55 proc. kosztów refundacji leczenia szpitalnego, 49 proc. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i 41 proc. w POZ.

Bez zdrowia nie będzie dłuższej pracy

Coraz mniej osób w wieku produkcyjnym oznacza rosnącą presję na wydłużanie aktywności zawodowej. Tyle że pozostawanie na rynku pracy zależy nie tylko od wieku emerytalnego, ale także od zdrowia i obowiązków opiekuńczych.

Grabowska zwracała uwagę, że osoby okołoemerytalne coraz częściej muszą zajmować się własnymi, starszymi rodzicami. Brak dostępnej opieki nad seniorem może więc oznaczać, że z rynku pracy wypada również jego 50- czy 60-letnie dziecko. – Opieka jest bardzo ważna, ponieważ z jednej strony pozwoli wydłużyć aktywność zawodową osób, które się tymi starszymi rodzicami opiekują. Więc w tym kontekście inwestycja w zdrowie jest inwestycją w rozwój gospodarczy – podkreślała Grabowska. Dlatego polityki zdrowotnej nie można projektować w oderwaniu od polityki społecznej i opieki długoterminowej.

Państwo leczy, kiedy pacjent jest już chory

Jednym ze sposobów ograniczenia przyszłych kosztów miałoby być przesunięcie ciężaru z medycyny naprawczej na wcześniejsze etapy opieki. Dr Rafał Staszewski, kanclerz Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, wskazywał, że polski system dobrze radzi sobie przede wszystkim wtedy, gdy pacjent jest już poważnie chory. – Mamy dobry system opieki zdrowotnej w momencie, kiedy coś poważnego dzieje się pacjentowi. Mamy słaby system opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Mamy szpitalocentryczny system opieki zdrowotnej – mówił.

Jeżeli choroba nie zostanie wcześnie wykryta i leczona w POZ lub AOS, pacjent może ostatecznie trafić do szpitala, gdzie leczenie jest droższe. Dlatego, jak wskazywał Kozłowski, po uporaniu się z bieżącym kryzysem konieczne będzie „odwrócenie piramidy świadczeń”. – Zaniedbania w tym obszarze będą powodowały, że koszty w innych miejscach będą nam rosły w wielokrotnie szybszym tempie – podkreślał.

Profilaktyka wciąż dostaje za mało

Jeżeli zdrowie ma być inwestycją, jednym z jej najbardziej oczywistych kierunków jest profilaktyka. Tymczasem w Polsce trafia na nią około 1,7 proc. środków przeznaczanych na ochronę zdrowia. W krajach UE jest to około 4 proc. – Jeżeli mówimy o inwestowaniu w zdrowie, to automatycznie zapala nam się lampka: inwestycja to profilaktyka – mówił Grzesiak. Piotr Bromber zwracał uwagę, że samo postrzeganie zdrowia jako inwestycji jest stosunkowo nowe. Jeszcze w latach 90. wydatki na zdrowie, edukację czy pomoc społeczną określano jako wydatki sztywne i nieproduktywne. Dziś, także ze względu na sytuację demograficzną, coraz trudniej patrzeć na nie w ten sposób. – Musimy wzmacniać 50-latków. Uwzględniając problemy demograficzne, zdrowie ich jest tym bardziej istotne, bo to jest właśnie ten kapitał – przekonywał Bromber.

Pacjenci nie rozumieją, za co płacą

W badaniu przedstawionym przez Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej mniej niż połowa respondentów potrafiła wskazać prawidłową wysokość składki zdrowotnej. 43 proc. błędnie uważało, że NFZ jest właścicielem większości szpitali. Jednocześnie 53 proc. źle ocenia funkcjonowanie publicznego systemu, a 65 proc. uważa, że środki są w nim źle wykorzystywane. NFZ ufa 26 proc. badanych, a Ministerstwu Zdrowia – 25 proc. Z drugiej strony ponad 76 proc. respondentów chciałoby znać dokładny koszt swojego leczenia. Informacje są dostępne w IKP, ale Grzesiak przekonywał, że administracja powinna przekazywać je bardziej aktywnie, np. w postaci karty informacyjnej po zakończeniu leczenia. – Edukacja nie może wyglądać tak, że pacjent sam gdzieś sobie w zawiłościach systemowych i informatycznych wyszuka i dowie się, ile kosztowała taka czy inna procedura. To jest nasza odpowiedzialność – mówił.

Najpierw ugasić pożar, potem przebudować system

Z debaty wyłaniają się dwa problemy, które trzeba rozwiązywać równolegle. Pierwszym jest bieżący kryzys finansowania NFZ. Drugim – przygotowanie systemu na sytuację, w której starszych pacjentów będzie coraz więcej, a osób finansujących system i aktywnych zawodowo proporcjonalnie coraz mniej.

Samo zwiększanie nakładów nie wystarczy, jeśli pieniądze będą w coraz większym stopniu przeznaczane na leczenie chorób, którym można było wcześniej zapobiec albo które można było opanować przed etapem hospitalizacji. Z drugiej strony trudno przeprowadzać długofalowe reformy, gdy Fundusz ma problem z regulowaniem bieżących zobowiązań. – Najpierw musimy ugasić bieżący pożar w postaci kryzysu płynnościowego systemu, żeby mieć komfort do tego, żeby wprowadzać zmiany długofalowe – podsumowywał Kozłowski.

W dłuższej perspektywie pytanie nie brzmi więc tylko, ile Polska będzie wydawać na zdrowie, ale również na co. Przy obecnych trendach demograficznych profilaktyka, sprawny POZ i AOS oraz utrzymywanie ludzi w zdrowiu przez kolejne lata aktywności zawodowej stają się warunkiem utrzymania wydolności całego systemu.