Dlaczego w szpitalach zaczyna brakować tlenu?

Problem jest w zużyciu. Większość instalacji tlenowych była w szpitalach obliczona na o wiele mniejsze zużycie. Kiedyś wystarczał on na kilka dni, dzisiaj – na kilka godzin.

Nikt, budując je, nie przewidział, że nagle trzeba będzie pompować tlen całą dobę. Część szpitali niestety ciągle jeszcze jest w minionej epoce i funkcjonuje w oparciu o butle tlenowe. Nowoczesny szpital powinien mieć centralną tlenownię, którą buduje się, jak pokazał przykład Szpitala Narodowego, w ciągu kilku dni.

Na Oddziale Intensywnej Terapii w Szpitalu Zakaźnym na Woli w Warszawie umiera średnio 65 proc. pacjentów. Dlaczego tak dużo?

Zła wiadomość jest taka, że na innych OIOM-ach czy OIT-ach będzie umierało znacznie więcej osób. My akurat mamy wyspecjalizowany oddział do leczenia chorób zakaźnych.

Scenariusze mówią, w pierwszym wariancie, o śmierci 2–3 proc. Polaków. W gorszym – nawet 10 proc.

Mamy do czynienia ze społeczeństwem, które nigdy nie zetknęło się z tym patogenem. Wyłączamy z tego dzieci, które często zakażają się koronawirusami – kuzynami SARS-CoV-2. Dzieci mają pamięć immunologiczną. Jeśli więc spotkają się z nowym, ale podobnym, szybko uruchamiają reakcję obronną. Tamte wirusy działają na nie jak szczepionka. Niestety, układ immunologiczny człowieka w zdecydowanej większość przypadków nie ma pamięci trwałej do końca życia, bo jest ona przechowywana w komórkach pamięci: limfocytach B i T, które żyją około 180 dni. Co pół roku ginie ich połowa. Dlatego dorośli nie mają w tym przypadku żadnej pamięci immunologicznej o zetknięciu się z koronawirusami i chorują.

W sytuacji sprawnie działającego systemu opieki medycznej śmiertelność z powodu Covid-19 waha się od 1 do 3 proc. W pierwszej fali epidemii, kiedy wirus jest bardziej zjadliwy, śmiertelność sięga 3 proc., pod warunkiem że służba zdrowia pracuje właściwie.

Co jest przyczyną zgonu?

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc, które doprowadza do zespołu niewydolności oddechowej, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), który jest jedną z postaci posocznicy, czyli sepsy. W normalnych warunkach ARDS charakteryzuje się 40-proc. śmiertelnością, nawet jeśli pacjent leczony jest na OIT.

Ten wirus jest jednak nowy, kiedy więc u chorego rozwija się ARDS i pacjent, ze względu na stan zdrowia, musi trafić na leczenie na intensywnej terapii z wykorzystaniem respiratorów, śmiertelność wynosi ok. 65 proc.

Jeżeli liczba personelu przeznaczonego na jednego pacjenta zmniejsza się. Przykładowo jeśli nie jest to jedna pielęgniarka na jednego pacjenta przez całą dobę, jak być powinno, ale tylko jedna pielęgniarka na dziesięciu pacjentów, to opieka medyczna staje się iluzoryczna. Istotą leczenia jest z punktu widzenia pielęgnacji zapobieganie zalewaniu płuc przez płyn wysiękowy i uduszeniu się pacjenta. Takiego chorego trzeba obracać co 15 minut. Wymaga to jednak w przypadku nieprzytomnej osoby trzech–czterech osób.

Jeśli taka opieka nie jest zapewniona, śmiertelność sięga 90 proc. Ci, którzy przeżyją, mają małe szanse na normalne funkcjonowanie ze względu na niedotlenienie mózgu. Dlatego też kwalifikują się raczej do zakładów opiekuńczo-leczniczych, a nie normalnego życia.

W jaki sposób leczy się pacjentów?

W początkach pandemii wymyślono i wprowadzono terapię tlenem, stosując znaczne większe jego dawki. Normalnie używamy 5–10 litrów tlenu na minutę. Tutaj 60–80 litrów na minutę. Jeśli stosujemy tę terapię tydzień lub dwa, to może dojść do zwłóknienia płuc. Odstawienie człowieka od tlenu w tym przypadku też jest bardzo trudne, ma zniszczone pęcherzyki płucne i zwyczajnie nie ma czym oddychać.

Płuca niestety w odróżnieniu od wątroby nie odbudowują się i jest to utrata bezpowrotna. Stąd należy zrobić wszystko, aby pacjenta leczyć tlenem jak najszybciej i jak najskuteczniej.

Co decyduje o tym, kto i w jakim momencie trafia na OIT?

Trafiają tam osoby starsze i chore. Jeśli ktoś na początku ma połowę sprawnych płuc, bo palił papierosy albo jest osobą starszą, to jego punkt wyjściowy jest fatalny. Zdrowy 80-latek ma połowę wydolności płuc człowieka młodego. Jeśli z tej połowy zabierzemy kolejną połowę, to pacjent automatycznie ma małą szansę przeżycia. Do tego dochodzi niewydolność krążenia, zmiany miażdżycowe w naczyniach, nadciśnienie itp.

Kluczowe dla losów pacjenta są też zaburzenia krzepnięcia towarzyszące tej chorobie. Uszkodzony jest śródbłonek naczyń, co powoduje wykrzepianie płytek i uruchomienie kaskady krzepnięcia. Dlatego też duża część starszych osób umiera z powodu udaru lub zawału.

Ciągle nie ma leku, który by radykalnie leczył chorobę.

Przede wszystkim, jak się wydaje, jest lek skutecznie hamujący replikację wirusa. Musi być podany wcześnie, kiedy jest właśnie ta replikacja i rozkręca się proces odpowiedzi immunologicznej. Ten lek podaje się przez pięć dni i w efekcie większość pacjentów zdrowieje. Dlatego tak istotne jest, byśmy mieli do tego leku ciągły dostęp. I tu jest problem, gdyż jego dostawy odbywają się poprzez Unię, a ponoć z przyczyn technologicznych firma nie może zaoferować większych dostaw.

Następnym krokiem jest hamowanie reakcji immunologicznej, jeśli prowadzi ona do dysfunkcji narządowej i następnie do posocznicy. Wtedy podaje się steryd i intensywnie leczy zaburzenia krzepnięcia. Leczymy pełnymi dawkami leków przeciwzakrzepowych, patrząc, żeby nie przesadzić i nie dać ich za dużo. Bo człowiek zamiast udaru niedokrwiennego może mieć udar krwotoczny.

Ostatecznością jest respirator, który oddycha za pacjenta, ale leczenie przy pomocy tego urządzenia też niestety przeważnie kończy się śmiercią.

Czy już jesteśmy na granicy wydolności systemu?

Nawet już ją przekroczyliśmy. Stąd decyzja o budowie szpitali tymczasowych.

Kiedy możemy mówić o załamaniu systemu z punktu widzenia pandemii?

Wtedy, kiedy nie będzie stałego dostępu do tlenu, nie będzie łóżek, leków i personelu, który poprowadzi chorego w sposób fachowy.

Co możemy zatem zrobić, żeby przesunąć tę granicę?

Policzmy. Mamy w Polsce ok. 200 tys. łóżek. Jeśli wyłączymy rehabilitację i sanatoria, bo tam zwykle nie ma dostępu do tlenu, pozostaje ok. 100 tys. łóżek, z tego ok. 30 tys. jest przeznaczonych i gotowych dla pacjentów z Covid-19. Można tę liczbę zwiększyć, stawiając przy każdym butlę z tlenem. Ale przy zużyciu 60 litrów na minutę taka butla starcza na pół godziny.

Część obecnych łóżek musi zostać dla pacjentów leczonych na bieżąco. Nie przesuniemy w czasie porodu czy zawału. Wszystkie zabiegi planowe muszą być jednak, niestety, przesunięte na czas po pandemii. Co jest oczywiście dramatem samym w sobie, szczególnie w przypadku schorzeń nowotworowych. Tych łóżek nie powinniśmy ruszać.

Mamy więc do dyspozycji maksymalnie, i raczej teoretycznie, połowę łóżek, czyli ok. 50 tys., jeśli doliczymy łóżka w szpitalach tymczasowych. Przy 30 tys. zdiagnozowanych dziennie średnio 6 tys. osób wymaga pobytu w szpitalu. Średni czas pobytu to dziesięć dni. Oznacza to, że po dziesięciu dniach mamy zajętych 60 tys. łóżek.

Czyli już powinniśmy zamknąć Polskę?

Jeżeli liczba nowo zdiagnozowanych zacznie przekraczać 30 tys., zdecydowanie tak.

Musimy zakazać ludziom wychodzenia z domu bez powodu, jedynie do pracy w zawodach, które są niezbędne do funkcjonowania kraju. Wszystko inne należy zamknąć na miesiąc.

Czemu zamknięto galerie handlowe, a nie zamknięto kościołów?

Bo są one dużo bardziej oblegane niż kościoły. Ale w tej chwili powinno się zamknąć także kościoły.

Dlaczego w Polsce nie zastosujemy modelu słowackiego, czyli nie przetestujemy wszystkich obywateli?

Bo to nie ma dużego sensu. Przede wszystkim jest nas dużo więcej.

Ale jeśli nawet jakimś cudem to by się udało, to powinniśmy wszystkich testować przez 14 dni i codziennie izolować kolejnych zakażonych. Poza tym test antygenowy nie wykrywa praktycznie osób bezobjawowych, bo wirusa jest wówczas za mało.

To, co możemy zrobić, to naprawdę izolować osoby starsze.

Ale jest i pewne pocieszenie. Przy takiej liczbie zakażeń osiągniemy odporność stadną w ciągu trzech–czterech miesięcy. Dlaczego? Jeśli mamy 30 tys. zakażeń dziennie i przyjmując, że pięć razy tyle jest chorych bezobjawowych, to w ciągu miesiąca przechoruje prawie 6 mln osób.

Czy szczepić się na grypę?

Należy się oczywiście szczepić. Ale nie ma to chwilowo większego znaczenia, nie mamy bowiem teraz praktycznie normalnej grypy, bo większość ludzi nosi maseczki. Grypa jest gorzej transmitowana niż SARS-CoV-2.