Prof. Paweł Krawczyk: Kumulacja chorych z rakiem płuca

W marcu minął rok od wybuchu pandemii wirusa SARS-CoV-2. Jak przez ten rok zmienili się trafiający do pana pacjenci?

Przede wszystkim mamy bardzo wielu chorych w bardzo wysokich stadiach zaawansowania choroby nowotworowej. Obecnie diagnozujemy głównie chorych na przerzutowego raka płuca, czyli w IV stopniu zaawansowania nowotworu. To oznacza, że choroba poczyniła już takie spustoszenie w organizmie chorego, że często nie mogą oni otrzymać żadnego leczenia systemowego.

Dlaczego?

Bo możemy leczyć tylko tych pacjentów, którzy są w dobrym stanie sprawności i bez poważnych dysfunkcji najważniejszych układów i narządów. Leczenie onkologiczne jest często drastyczne i toksyczne.

Taka jest np. chemioimmunoterapia. Jeżeli podalibyśmy takie leczenie pacjentowi w złym stanie, to niestety skrócilibyśmy mu życie, a nie je przedłużyli. Takim chorym niewiele możemy już pomóc.

Czy dużo jest pacjentów w tak złej formie?

Obserwujemy kumulację chorych w tych stadiach zaawansowania. W zasadzie jest to większość trafiających obecnie do nas pacjentów.

Rok temu mówił mi pan, że taki będzie efekt zamknięcia szpitali dla chorych nieCovidowych.

Na naszym oddziale pneumonologii w klinice w Lublinie praktycznie nie ma już wolnych łóżek. To dlatego, że z jednej strony mamy chorych z powikłaniami Covid-19, z drugiej – z zaawansowanym rakiem płuca. Obserwujemy też pewien problem z występowaniem Covid-19 u chorych na raka płuca, ale też udaje nam się tych pacjentów odpowiednio prowadzić i leczyć. Zdarzyły się zgony wynikające z nałożenia tych dwóch jednostek chorobowych, niemniej jednak mieliśmy kilka spektakularnych sukcesów, kiedy mogliśmy wrócić do leczenia ukierunkowanego molekularnie czy immunoterapii u chorych po przejściu w miarę łagodnie Covid-19.

Skąd wzięło się aż takie zaawansowanie nowotworów? Zawiodła teleporada?

Teleporada w przypadku diagnostyki chorób nowotworowych takich jak rak płuca, który przebiega błyskawicznie, kompletnie się nie sprawdza. Nieleczony, zaawansowany rak płuca po czterech miesiącach najczęściej doprowadza do zgonu. By tego uniknąć, pacjent musi trafić do specjalisty i zostać szybko i w odpowiedni sposób zdiagnozowany – trzeba wykonać tomografię komputerową czy bronchoskopię. Teleporadą tego zrobić się nie da. Choć oczywiście może mieć ona znaczenie w sytuacji, gdy pacjent rozpoczął leczenie i chce się skonsultować, co do niewielkich objawów toksyczności terapii.

Kto w tym zawiódł – lekarze, bo źle diagnozowali, czy chorzy, bo unikali wizyt w poradni?

Wszyscy po trochu. Na pewno zawiodły teleporady, bo lekarz rodzinny podczas rozmowy telefonicznej nie zdiagnozuje choroby nowotworowej. Często też jej nie podejrzewa. Kolejny aspekt to strach pacjentów przed wizytą u jakiegokolwiek lekarza i kontaktu z innymi pacjentami w poradniach. Trzeba pamiętać, że chorzy na raka płuca to ludzie przeciętnie w wieku 65 lat, którzy boją się pójść do lekarza, stać w kolejkach i narażać się na zakażenie koronawirusem. Teraz ten strach jest już mniejszy, ale w ubiegłym roku przecież tak było. Dlatego obecnie obserwujemy tę kumulację pacjentów w wysokich stadiach zaawansowania.

Ostatnia sprawa to niewydolność systemu ochrony zdrowia. Wiele oddziałów pulmonologicznych, które miały diagnozować raka płuca albo stało się oddziałami covidowymi, albo leczą osoby, które mają powikłania po nim, czyli np. masywne zwłóknienia płuc. To jest olbrzymi problem. Mamy znacznie więcej pacjentów w ogóle – nie tylko z nowotworami, ale powikłaniami czy zatorowością płucną. System stał się przez to niewydolny, chorzy nie mogą dostać się do szpitala i wydłuża się kolejka do badań diagnostycznych (tomografia, bronchoskopia) i do rozpoczęcia leczenia.

Do niedawna staraliśmy się, by w ciągu dwóch tygodni od uzyskania rozpoznania pacjent trafiał na odpowiednie leczenie. Teraz ta kolejka wydłużyła się do miesiąca. Nic z tym nie możemy zrobić, bo oddziału nie rozciągniemy. A przecież w Polsce co roku na raka płuca wciąż zapada ok. 24 tys. osób. Covid-19 tego nie zmienił.

Dwa tygodnie opóźnienia to długo.

W procesie diagnostyki pierwsze opóźnienie powstaje już na etapie lekarza pierwszego kontaktu. Jest to zwykle kilka miesięcy. Obecnie rak płuca najczęściej zostaje wykryty przypadkowo, gdy ktoś przypadkowo na izbie przyjęć zrobi RTG albo tomografię. Czyli to nie lekarz pierwszego kontaktu najczęściej diagnozuje nowotwór, tylko pacjent z gorszym samopoczuciem, który długo nie może sobie poradzić ze swoim zdrowiem, trafia na izbę przyjęć i wreszcie ktoś mu robi badania. Na starcie mamy więc już kilka miesięcy opóźnienia ze strony lekarzy pierwszego kontaktu. Kolejne opóźnienie jest po stronie pacjenta z powodu jego strachu przed epidemią i chorobą nowotworową, a potem pojawiają się opóźnienia w specjalistycznej diagnostyce.

U nas w szpitalu czas oczekiwania na bronchoskopię wydłużył się z tygodnia do ponad dwóch tygodni, a bronchoskopia wykonywana jest na podstawie wyników tomografii komputerowej, na którą wcześniej pacjent też czekał. Wynik badania patomorfologicznego materiału pobranego podczas bronchoskopii też nie przychodzi tak szybko jak kiedyś. Zwykle zajmowało to dwa tygodnie, teraz miesiąc. Następnie badanie czynników predykcyjnych kwalifikujących do leczenia to kolejne dwa tygodnie. Od otrzymania tych wyników do rozpoczęcia leczenia upływają kolejne dwa tygodnie (brak miejsc na oddziale). Od momentu pojawienia się u lekarza specjalisty do momentu rozpoczęcia leczenia mija ok. dwóch miesięcy, a w sumie diagnostyka może trwać teraz pół roku. Niektórzy mają szczęście i jest to krótka ścieżka, ale inni mają pecha i jest ona długa. Mieliśmy pacjenta, u którego proces diagnostyczny trwał rok z uwagi na konieczność powtarzania bronchoskopii. A na każdą trzeba było czekać. Na szczęście choroba nie postępowała u niego dramatycznie szybko. Gdyby to był rak drobnokomórkowy a nie gruczołowy, to pacjent umarłby przed postawieniem diagnozy.

Ale leczenie raka płuca może być już skuteczniejsze z uwagi na to, że na liście leków refundowanych znalazły się w tym roku kolejne cząsteczki.

Tak, od 1 stycznia mamy leczenie odpowiednie, prawie na europejskim poziomie. Brakuje nam refundacji kilku leków, do których chcielibyśmy mieć dostęp. Ale jest zdecydowanie lepiej niż było. Jest refundacja chemoimmunoterapii, na którą bardzo czekaliśmy. To oznacza, że większość naszych pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji do programu lekowego B.6 tym samym mogą liczyć na nowoczesne, personalizowane terapie. Tyle że aby zakwalifikować się do programu, muszą być na tyle wcześnie zdiagnozowani, żeby spełnić dość mocno wyśrubowane kryteria. To np. dobry stopień sprawności pacjenta, wydolność podstawowych narządów itp. Problem w tym, że jeżeli diagnostyka chorego opóźnia się, to zwykle do tego programu już się nie zakwalifikuje się.

A czego brakuje?

Na przykład brakuje nam inhibitorów BRAF do leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z mutacją BRAF. Ale to jest 1 proc. pacjentów. Druga, znacznie większa grupa to chorzy na raka drobnokomórkowego, u których nie możemy stosować chemioimmunoterapii w Polsce nierefundowanej. Dużo wskazuje na to, że taka refundacja będzie już 1 lipca. Ale Ministerstwo Zdrowia potrafiło zmieniać swoje decyzje na kilka tygodni przed ogłoszeniem listy refundacyjnej, więc na razie jestem umiarkowanym optymistą.

Leczymy prawie po europejsku?

Standardy naszego leczenia zbliżyły się do standardów europejskich. Ale mówimy o klinikach, które od lat przygotowywały się i stosują tego rodzaju metody leczenia. Jednak istnieje wiele miejsc, w których absolutnie nie możemy mówić o tym, że pacjenci są prawidłowo leczeni. To wynika z tego, że te ośrodki nie mają programów lekowych, pacjentów jest dużo i te ośrodki leczą samą chemioterapią. Wszystko zależy od szczęścia, gdzie pacjent trafi, jak szybko i jakimi metodami zostanie zdiagnozowany oraz jakie leczenie otrzyma.

Współpraca wielodyscyplinarna w dobie pandemii nadal jest możliwa?

Tak. Jeśli chodzi o lekarzy, to niewiele się zmieniło. Interdyscyplinarność jest zachowana. W wiodących ośrodkach leczymy w sposób interdyscyplinarny z udziałem radiologa, radioterapeuty, chirurga, genetyka, patomorfologa, onkologa i pulmonologa.

Jak pan ocenia, czy w tym roku możliwa jest poprawa sytuacji chorych na raka płuca? Jakie są pana prognozy na przyszłość?