Czym są terapie określone w czasie i czym różnią się od standardowych terapii?

Terapia określona w czasie to taka, w przypadku której już w momencie rozpoczęcia leczenia wiemy, jak długo będzie ono trwało. To odróżnia ją od standardowych terapii stosowanych w większości chorób przewlekłych, w których pacjent przyjmuje leki tak długo, jak długo na nie odpowiada. Mamy nadzieję, że będzie to możliwe do końca jego życia, jednak oznacza to konieczność wieloletniego przyjmowania leków i pozostawania pod opieką systemu.

Terapia określona w czasie ma natomiast z góry zdefiniowany schemat. Leczenie może trwać rok lub dwa lata, w zależności od konkretnej terapii, a po tym czasie się kończy.

Czy polski system ochrony zdrowia jest gotowy na taką zmianę myślenia o leczeniu chorób przewlekłych?

To dobre pytanie, bo takie podejście nie jest intuicyjne. Jesteśmy przyzwyczajeni do ciągłego leczenia chorób przewlekłych, ponieważ przez lata takie mieliśmy możliwości. Dziś medycyna jest już gotowa na zmianę. Terapie określone w czasie to jeden z najbardziej dynamicznie rozwijających się obszarów hematologii, która pod tym względem przoduje wśród wielu dziedzin medycyny.

Nie chodzi więc już o to, czy jesteśmy gotowi na tę zmianę, ale czy system nie powinien się do niej dostosować. Możliwości terapeutyczne już mamy, natomiast system nadal działa według zasad stworzonych z myślą o leczeniu ciągłym.

Z czego to wynika? Z braku środków, ograniczonych zasobów kadrowych czy z tego, że pacjentów z chorobami przewlekłymi, których leczymy coraz dłużej, po prostu przybywa?

Myślę, że przede wszystkim ze sposobu, w jaki patrzymy na leczenie. Dziś system jest skonstruowany tak, że każdy lek rozpatrywany jest osobno. W procesie refundacyjnym Ministerstwo Zdrowia ustala warunki dostępu do terapii, a jednym z kluczowych kryteriów jest jej koszt.

Później pacjent trafia do szpitala czy przychodni, gdzie trzeba go zbadać, podać mu lek i monitorować jego stan. To kolejne procedury, za które system płaci. Nie patrzymy natomiast na całkowity koszt leczenia i jego efekt. W rezultacie płacimy bardziej za poszczególne etapy terapii niż za jej końcowy rezultat.

Wiemy, że jeśli mamy stu pacjentów, musimy zapewnić im terapię oraz personel, który będzie się nimi zajmował. Ponieważ jednak cały proces jest podzielony na poszczególne elementy, nie analizujemy, ile rzeczywiście kosztuje przeprowadzenie pacjenta przez całą ścieżkę – od diagnozy do pomyślnego zakończenia leczenia.

W przypadku terapii określonych w czasie można ten koszt policzyć z góry?

Tak, tu da się policzyć wszystko od razu w odróżnieniu od tzw. terapii do progresji, gdzie nie wiemy, jak długo pacjent będzie odpowiadał na leczenie. Powinien je otrzymywać tak długo, jak długo przynosi ono korzyści. Wraz z postępem medycyny i pojawianiem się kolejnych generacji terapii ten czas będzie się wydłużał. Z perspektywy pacjenta to świetna wiadomość, ale dla szpitala i płatnika publicznego oznacza niepewność, ile pieniędzy i personelu będzie potrzebne do zabezpieczenia leczenia. Terapia określona w czasie daje płatnikowi przewidywalność. Już pierwszego dnia wiadomo, jak długo potrwa leczenie prowadzące do określonego efektu terapeutycznego i ile będzie kosztowało. Jeśli terapia trwa 365 dni, płatnik z góry zna jej koszt – ani grosza więcej, ani grosza mniej.

Czy w takim razie system powinien premiować stosowanie terapii określonych w czasie?

Myślę, że jest to pytanie, które powinniśmy sobie dzisiaj zadawać. Coraz częściej mówimy o tym, żeby system ochrony zdrowia nie płacił tylko za wykonywanie procedur, ale premiował osiąganie konkretnych efektów. Jeżeli możemy osiągnąć taki sam efekt, lecząc pacjenta przez rok zamiast przez pięć, sześć czy siedem lat, a przy tym angażować przez krótszy czas personel i inne zasoby, to z perspektywy ekonomicznej wykorzystanie terapii określonej w czasie jest bardziej uzasadnione. Dzisiaj system nie jest jednak do tego dostosowany. Płaci za opiekę nad pacjentem, więc dopóki pacjent jest leczony, szpital otrzymuje finansowanie za jego leczenie.

Terapie określone w czasie mogą być jednym z narzędzi lepszego zarządzania zasobami systemu ochrony zdrowia?

Zdecydowanie tak. Można to porównać do szkoły, do której co roku przychodzi kolejny rocznik uczniów. Jeśli poprzedni nie przechodzi do następnej klasy, a dołączają kolejni uczniowie, potrzeba coraz więcej nauczycieli i sal. W przeciwnym razie dzieci zaczynają konkurować o czas nauczyciela. Podobnie jest w ochronie zdrowia. Pacjentów przybywa szybciej niż lekarzy, dlatego musimy efektywniej wykorzystywać dostępne zasoby. Jeżeli dwie terapie dają taki sam efekt kliniczny, powinniśmy brać pod uwagę również aspekt ekonomiczny. Jednym z rozwiązań mogłoby być premiowanie szpitali za efektywne leczenie pacjentów w określonym czasie. NFZ już dysponuje mechanizmami, które można byłoby do tego wykorzystać. Szpital, który przeprowadzi pacjenta przez terapię, osiągnie zakładany efekt i zakończy leczenie, mógłby np. otrzymać dodatkową premię albo gwarancję pełnej zapłaty za nadwykonania. To tworzyłoby zachętę do wybierania bardziej efektywnego leczenia tam, gdzie jest to klinicznie uzasadnione.

Czy takie mechanizmy funkcjonują już w innych krajach, czy byłoby to rozwiązanie pionierskie?

Nie proponujemy rozwiązań, których wcześniej nigdzie nie przetestowano. System ochrony zdrowia jest zbyt wrażliwy – chodzi przecież o zdrowie i życie ludzi. Takie mechanizmy funkcjonują już w wielu krajach, m.in. na Węgrzech, w Danii, Kanadzie czy Stanach Zjednoczonych. Wszystkie systemy mierzą się z podobnym problemem: pacjentów przybywa, są leczeni coraz dłużej, a zasoby kadrowe i finansowe pozostają ograniczone. Poszczególne kraje podchodzą do tego różnie. Niektóre wskazują, jakie terapie powinny być stosowane w pierwszej kolejności, inne wykorzystują mechanizmy zachęt. To, które rozwiązanie byłoby najlepsze w Polsce, pozostaje już decyzją osób odpowiedzialnych za zarządzanie systemem ochrony zdrowia.

Z którego kraju moglibyśmy wziąć przykład?

Myślę, że przede wszystkim z krajów europejskich, ponieważ ich systemy są nam bliższe i mierzą się z podobnymi trudnościami. Dobrym przykładem jest Dania, gdzie instytucja oceniająca efektywność kosztową przedstawia szpitalom rekomendacje, które mają w pewnym stopniu charakter obligatoryjny. Określają one konkretną sekwencję stosowania terapii tak, aby leczenie było jak najbardziej efektywne.