Prof. Tadeusz Pieńkowski: Powinno przeżywać więcej kobiet

Czy o raku piersi można dziś mówić jako o chorobie przewlekłej?

W ciągu ostatnich lat w senologii, czyli nauce o leczeniu nowotworów piersi, zmieniło się bardzo wiele. Przede wszystkim, dzięki skriningowi mammograficznemu, możemy tę chorobę wykrywać w fazie bezobjawowej, znacznie zwiększając szansę na skuteczne leczenie. Przez wieki o raku piersi mówiło się jako o jednej chorobie. Jednak studiując naturę i strukturę tego nowotworu, już dawno zwrócono uwagę, że wyglądając tak samo i mając taki sam opis morfologiczny, rak piersi może mieć u jednej osoby przebieg piorunujący, szybko prowadząc do śmierci, a u drugiej przebieg łagodny, pozwalający na długie życie.

Dlaczego tak się dzieje?

W kobiecej piersi występuje grupa chorób nowotworowych różniących się cechami biologicznymi, których nie można rozróżnić w badaniu mikroskopowym. Jedną z takich cech jest występowanie receptorów HER2, które przyspieszają namnażanie się komórek nowotworowych. Receptor HER2 jest szczególnie aktywny w życiu płodowym, kiedy przyrost masy w jednostce czasu jest najszybszy, i odgrywa szczególną rolę w kształtowaniu mięśnia sercowego. Potem jest wyłączany i uaktywnia się, gdy komórki muszą się zregenerować. U 20 proc. chorych na raka piersi występuje nadmiar tych receptorów – podczas gdy fizjologicznie jest to ok. 20 tys. na jednej komórce, u nich występuje ich nawet kilka milionów. Te chore określane są jako pacjentki HER2 dodatnie (HER2+). W tym typie nowotworu sygnały do proliferacji, a więc namnażania komórek nowotworowych, są bardzo silne, czyli nowotwór szybko powiększa swoja masę. Dodatkowym niekorzystnym zjawiskiem jest oporność tego typu raka piersi na standardowe metody leczenia. Już w latach 80. XX w. amerykański onkolog Dennis Slamon odkrył lek, który hamuje czynność tego receptora. Lekiem tym jest trastuzumab, czyli Herceptyna. Zastosowanie tego leku umożliwiło skuteczne leczenie chorych z nadmierną ekspresją receptora HER2, co wcześniej się nie udawało. Po zaprezentowaniu wyników badań z udziałem Herceptyny jeden z liderów onkologii George Sledge, który dziś kieruje Katedrą Onkologii na amerykańskim Uniwersytecie Stanforda, powiedział: „Biologia przemówiła".

Dlaczego ten lek został uznany za taki przełom?

Ze względu na możliwość zastosowania go w sposób celowany. Korzyść z leczenia tym preparatem odnoszą jedynie chore z nadmierną ekspresją receptora HER2. Herceptyna działa synergistycznie z klasycznymi lekami cytostatycznymi. Jest lekiem bezpiecznym o dobrze poznanym profilu bezpieczeństwa. Ma działanie celowane i jest stosowana u chorych na inwazyjnego raka piersi we wszystkich fazach choroby. Obecnie jest często stosowana z innym lekiem blokującym receptor HER2 – pertuzumabem. W leczeniu raka piersi nadal podstawową metodą jest chirurgiczne usunięcie guza, ale wiadomo, że nowotwór może się rozsiewać poprzez układ krwionośny, na długo zanim guz zostanie usunięty. U tych chorych wskazane jest stosowanie trastuzumabu w skojarzeniu z lekami cytostatycznymi w celu zniszczenia potencjalnie istniejących mikroprzerzutów. Innym zastosowaniem leków anty HER2 jest leczenie przedoperacyjne. U części chorych w chwili rozpoznania masa nowotworu w piersi jest zbyt duża, by można przeprowadzić leczenie chirurgiczne. U innych możliwe jest przeprowadzenie jedynie leczenia polegającego na amputacji. Zastosowanie leków blokujących receptor HER2 w skojarzeniu z cytostatykami doprowadza do zmniejszenia nowotworu i umożliwia przeprowadzenie mniej okaleczających operacji. Tak podawane leczenie systemowe niszczy również potencjalnie istniejące mikroogniska raka. Herceptyna w skojarzeniu z pertuzumabem i cytostatykami jest bardzo skutecznym lekiem u chorych na uognionego HER2 dodatniego raka piersi. Po zastosowaniu takiego leczenia połowa chorych osiąga pięcioletnie przeżycie. Trastuzumab to już jednak klasyczny lek.

Czy dziś dysponujemy jeszcze skuteczniejszymi metodami walki z rakiem piersi HER2+?

Okazało się, że receptor można blokować podając dwa leki – trastuzumab i pertuzumab, które działają w różny sposób, a podwójna blokada jest skuteczniejsza niż podawanie jedynie trastuzumabu Taka kombinacja jest bardzo korzystna. Innym niezwykle interesującym i bardzo aktywnym lekiem jest trastuzumab emtanzyna (Kadcyla). Lek ten jest połączeniem trastuzumabu i klasycznego cytostatyku. Ma on podwójne działanie. Trastuzumab wykazuje swoją aktywność przez blokowanie receptora HER2 i jednocześnie dostarcza cytostatyk – majtanzynę wprost do komórki nowotworowej. Kombinacja tych dwóch leków jest skuteczna w zapobieganiu tzw. chorobie resztkowej, czyli niewielkim ogniskom nowotworowym, które zostają w organizmie po leczeniu. Celem leczenia przedoperacyjnego jest uzyskanie całkowitej patologicznej remisji. Jest to sytuacja, w której w usuniętym fragmencie piersi i w węzłach chłonnych nie stwierdza się obecności raka. To bardzo dobry czynnik rokowniczy. Niestety, choroba resztkowa, czyli obecność raka w usuniętym materiale, jest stwierdzana u ok. 40 proc. pacjentek leczonych przedoperacyjnie podwójną blokadą i u ok. 70 proc. chorych, które otrzymują jedynie pojedynczą blokadę. Trastuzumab emtanzyna podawana po operacji pozwala zmniejszyć ryzyko powstawania przerzutów.

Jak wygląda sytuacja epidemiologiczna w Polsce?

Mamy cichą epidemię raka piersi. Od początku pandemii Ministerstwo Zdrowia codziennie informuje, ile osób zapada i umiera na Covid-19. Nie mówi jednak o tym, że w ostatnich latach w Polsce na raka umiera dziennie około 300 osób. Nie nazywa się tego pandemią. Świadczy to o tym, że problemy onkologiczne Polaków przerastają możliwości profilaktyczne, diagnostyczne i terapeutyczne polskiej ochrony zdrowia. Podczas gdy we wszystkich krajach europejskich rosną współczynniki zapadalności, ale spadają współczynniki umieralności, u nas przy rosnących współczynnikach zapadalności współczynniki umieralności też rosną. Sytuacja taka utrzymuje się od kilku lat... Najlepszą wiadomością jest to, że dziś żyje około 100 tys. kobiet, które kiedykolwiek zachorowały na raka piersi. Oczywiście jeszcze lepiej by było, gdyby kobiet, które żyją po rozpoznaniu raka, było znacznie więcej.

Jak to zmienić?

Przede wszystkim należy poprawić organizację leczenia. Mimo wieloletnich starań nie udało się doprowadzić do powstania w Polsce wystarczającej ilości skutecznie działających ośrodków leczenia raka piersi, tzw. breast cancer units (BCU). Ośrodków akredytowanych przez International Senologic Society i Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi jest zaledwie dziewięć. Tymczasem dawno dowiedziono, że leczenie w takich ośrodkach jest o 30 proc. skuteczniejsze, niż gdy jest rozproszone. Ministerialne rozporządzenie, umożliwiające tworzenie BCU, to jednak nieporozumienie. Po pierwsze, wprowadza dwa rodzaje BCU, podczas gdy na całym świecie powoływane są ośrodki spełniające jednolite kryteria. Po drugie, kryteria ich utworzenia są tak wyśrubowane, że spełniło je zaledwie kilka ośrodków. Droga pacjentki do uzyskania diagnozy i odpowiedniego leczenia jest za długa i wyboista.

Pacjentki skarżą się również na brak empatii ze strony personelu medycznego.

Komunikacja na linii lekarz–pacjent, lekarz–pielęgniarka i pomiędzy lekarzami różnych specjalności jest jednym z największych problemów polskiej medycyny. Dopiero od niedawna komunikacja z pacjentem nauczana jest na wydziałach lekarskich. Ogromna część skarg pacjentów na lekarzy dotyczy właśnie sposobu komunikacji.

Dlaczego część lekarzy rozmawia z pacjentami w sposób pozbawiony empatii, a czasem wręcz obcesowy? Czy diagnozy nowotworu nie można przekazać delikatnie, choćby udając współczucie?

Wszyscy moi koledzy będący na bakier z empatią zasłaniają się zwykle brakiem czasu. Moim zdaniem powiedzenie czegoś komuś w sposób naruszający jego godność zajmuje tyle samo czasu, co wyrażenie tego z szacunkiem. Myślę, że to kwestia wychowania wyniesionego z domu, ale też związanego z obserwacją mistrzów i z tym, że niektóre zachowania są piętnowane przez środowisko, a inne nie. Lekarze powinni się uczyć zasad porozumiewania się.

Jeszcze do niedawna dużym problemem w Polsce był dostęp do nowoczesnych leków.