Co może zmienić życie człowieka z cukrzycą? Skuteczniejszy lek, mniej uciążliwe leczenie, a może rozpoznanie choroby, zanim pojawią się jej objawy? W Mediolanie te pytania powracały w różnych odsłonach. Diabetologia ma dziś coraz więcej odpowiedzi, ale każda nowa możliwość otwiera kolejne pytanie: jak sprawić, by pacjenci rzeczywiście mogli z niej skorzystać?

Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, obserwuje tę zmianę od trzech dekad. Na pierwszy kongres EASD przyjechał w 1996 r. Dziś mówi o diabetologii jako o awangardzie postępu w medycynie. – Możemy pracować w diabetologii w różnych obszarach świata, w różnych systemach i kulturach medycznych, ale choroba jest ta sama. Pacjenci chorują tak samo, a lekarze mają te same problemy – wskazywał w rozmowie z „Rzeczpospolitą”.

Kongres EASD odbywał się od 28 września do 2 października w Mediolanie. Jak mówiła Chantal Mathieu, stojąca na czele Europejskiego Forum Diabetologicznego, przyjechało na niego ponad 16 tys. osób. Rozmawiano o otyłości, zdrowiu serca, wczesnym wykrywaniu cukrzycy i nowych terapiach. – Najciekawsza jest dyskusja, która toczy się po prezentacji wyników albo przy okazji danej pracy. Tego nic nie zastąpi, żadne spotkanie online – podkreślał prof. Czupryniak.

Czy można zmienić bieg choroby, zamiast czekać na kolejne problemy zdrowotne? W cukrzycy typu 2 oznacza to skuteczniejsze leczenie otyłości, a w cukrzycy typu 1 – poszukiwanie osób, u których proces chorobowy już się rozpoczął, choć nie występują jeszcze objawy. – Szczególnie dużym zainteresowaniem podczas forum cieszyły się panele poświęcone zmianie przebiegu cukrzycy typu 2, zmiany drogi prowadzącej od choroby otyłościowej do cukrzycy typu 2 oraz sesje dotyczące tego, jak wpływać na przebieg cukrzycy typu 1 – mówiła Mathieu.

Otyłość i cukrzyca: leczyć wcześniej, by uniknąć powikłań

Na kongresie poświęconym cukrzycy rozmowa często schodziła na chorobę otyłościową. – Poświęca się jej tutaj bardzo wiele czasu, ponieważ cukrzyca typu 2 jest jej powikłaniem metabolicznym. Jest wiele nowych doniesień o cząsteczkach badanych w leczeniu cukrzycy typu 2 właśnie poprzez skuteczne leczenie otyłości – mówiła Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Jak zaznaczała, nie wszyscy pacjenci odpowiadają na terapie inkretynowe, dlatego poszukuje się nowych rozwiązań.

Jednym z kierunków jest wykorzystanie amyliny – hormonu regulującego apetyt. Badacze sprawdzają, czy połączenie różnych mechanizmów działania pozwoli skuteczniej kontrolować masę ciała i poziom cukru we krwi.

Nowe leki: mniej kilogramów i lepsza kontrola cukrzycy

Niemal 19-procentową średnią redukcję masy ciała przy najwyższej dawce wykazano w badaniu TRIUMPH-2 nad retatrutydem, lekiem działającym na receptory GIP, GLP-1 i glukagonu. W badaniu trzeciej fazy uczestniczyło 1152 dorosłych z nadwagą lub otyłością i cukrzycą typu 2. Po 80 tygodniach osoby otrzymujące najwyższą dawkę straciły średnio 18,8 proc. masy ciała, wobec 5,1 proc. w grupie placebo. Niemal połowa straciła co najmniej 20 proc. początkowej masy.

Poprawiła się również kontrola cukrzycy: 72 proc. uczestników otrzymujących najwyższą dawkę osiągnęło poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nieprzekraczający 6,5 proc., wobec 29 proc. przy placebo. HbA1c pokazuje przeciętny poziom cukru we krwi z ostatnich dwóch–trzech miesięcy, pozwalając ocenić skuteczność leczenia. Poprawiły się także ciśnienie i parametry lipidowe. Nadal potrzebne są badania pokazujące, czy korzyści przełożą się na ograniczenie innych powikłań otyłości.

W innym badaniu prezentowanym podczas Kongresu sprawdzano połączenie eloralintydu z tirzepatydem, czyli dwóch leków wpływających na apetyt i poziom cukru różnymi drogami. Po 48 tygodniach uczestnicy otrzymujący najwyższe badane połączenie dawek stracili średnio 23,3 proc. masy ciała, czyli około 24,6 kg. W grupie przyjmującej sam tirzepatyd w dawce 15 mg redukcja wyniosła 14,8 proc. Jednocześnie poprawiła się kontrola cukrzycy. To istotne, ponieważ celem leczenia jest nie tylko spadek masy ciała, ale też lepsze opanowanie choroby. Wyniki pochodzą jednak z wcześniejszego etapu badań.

Jednak nawet skuteczny lek nie pomoże na długo, jeśli pacjent nie będzie w stanie go tolerować. W badaniu drugiej fazy nad petrelintydem, lekiem opartym na działaniu amyliny, po 42 tygodniach osoby otrzymujące trzy najwyższe dawki straciły średnio około 10–11 proc. masy ciała, wobec 1,7 proc. w grupie placebo. Z powodu dolegliwości żołądkowo-jelitowych leczenie trwale przerwało 1,5 proc. uczestników. To ważne, ponieważ leczenie otyłości wymaga długoterminowego podejścia, więc liczy się także możliwość kontynuowania terapii. Wyniki wymagają potwierdzenia w badaniach trzeciej fazy.

Co po odstawieniu leku? Wyzwanie utrzymania efektów

Po odstawieniu leków wpływających na GLP-1 masa ciała może ponownie wzrosnąć. Dlatego badacze analizują CBL-514, substancję oddziałującą na komórki tłuszczowe. Sprawdzają m.in. jej wpływ na tłuszcz trzewny, gromadzący się wokół narządów i związany z problemami metabolicznymi. W niewielkiej analizie u ludzi po 8–12 tygodniach od ostatniego podania jego objętość była średnio o 10,45 proc. mniejsza niż na początku. Z kolei w grupie placebo wzrosła o 11,76 proc.

Czy taka terapia mogłaby ograniczać ponowne tycie? W doświadczeniach na szczurach zwierzęta otrzymujące CBL-514 wraz z tirzepatydem odzyskiwały po odstawieniu tego drugiego leku mniej masy niż leczone samym tirzepatydem. Nie wiadomo jednak, czy podobny efekt uda się osiągnąć u ludzi. To wciąż wstępny kierunek badań.

Cukrzyca, której jeszcze nie widać

Cukrzycę typu 1 można wykryć, zanim pojawią się objawy. Projekt EDENT1FI objął ponad 140 tys. dzieci i młodych osób z ośmiu krajów, w tym Polski. Badacze szukali we krwi autoprzeciwciał, czyli sygnałów, że układ odpornościowy może już atakować komórki trzustki produkujące insulinę. Osoby z potwierdzonym dodatnim wynikiem kierowano do dalszej oceny i edukacji.

Wczesne stadium choroby wykryto u około 2,1 proc. dzieci mających krewnego pierwszego stopnia z cukrzycą typu 1 i u około 0,3 proc. bez takiego obciążenia. W tej drugiej grupie oznaczało to ponad 400 przypadków. Wcześniejsze rozpoznanie może zmniejszać ryzyko kwasicy ketonowej – groźnego stanu, który bywa pierwszym objawem nierozpoznanej cukrzycy typu 1. Dla rodziny oznacza to szansę na przygotowanie się do leczenia. Badacze proponują wykonywanie badań w wieku 2–4 lat, ponownie w wieku 6–8 lat, jeśli wcześniejszy wynik był ujemny, oraz w wieku 10–15 lat. Nie jest to jednak jednolity program obowiązujący w Europie, a sam test nie wystarczy. Potrzebne są potwierdzenie wyniku, edukacja rodziny i dalsza opieka.

Znać swoje liczby, zanim pojawią się powikłania

Ciśnienie, cholesterol, poziom cukru – od znajomości tych trzech wartości może zacząć się wcześniejsze działanie. Podczas kongresu zainaugurowano pierwszy Europejski Tydzień Badań Przesiewowych pod hasłem „Know Your Numbers”, czyli „Znaj swoje liczby”. Kampania nawiązywała do unijnego planu Safe Hearts, zakładającego zmniejszenie przedwczesnych zgonów sercowo-naczyniowych o 25 proc. do 2035 r.

– W Unii Europejskiej ochrona zdrowia jest organizowana na poziomie państw członkowskich. Ale sygnały płynące z Komisji, wskazujące na znaczenie profilaktyki, wczesnego wykrywania, badań przesiewowych i leczenia we właściwym czasie są bardzo ważne – mówiła Mathieu. Podkreślała, że kontrolować glukozę (cukier we krwi), cholesterol LDL (tzw. zły cholesterol) i ciśnienie powinni także młodzi dorośli. Wynik ma bowiem prowadzić do odpowiednio wczesnej reakcji. – Musimy powtarzać to jak mantrę: wczesne wykrywanie, zapobieganie i leczenie we właściwym czasie – apelowała.

Kobiety potrzebują odpowiedzi

Coraz więcej kobiet korzysta z leków działających na receptor GLP-1, ale wiedza o ich wpływie na płodność, ciążę czy karmienie piersią nie nadąża za skalą stosowania. W przeglądzie siedmiu badań obejmujących ponad 43 tys. kobiet narażonych na działanie tych leków nie stwierdzono istotnych związków z wieloma niekorzystnymi wynikami ciąży, w tym porodem przedwczesnym czy zgonem noworodka. Dane o odstawieniu terapii w pierwszym trymestrze nie wskazywały też na zwiększone ryzyko wad wrodzonych.

Nie oznacza to jednak potwierdzenia bezpieczeństwa GLP-1 w całej ciąży. Większość danych dotyczy pierwszego trymestru, a wiedza o późniejszych etapach ciąży i karmieniu piersią jest ograniczona. Autorzy wskazują na możliwość stosowania terapii przed poczęciem, z naciskiem na odstawienie leku przed planowaną ciążą.

W analizie wczesna utrata ciąży była o 31 proc. częstsza u kobiet narażonych na GLP-1. Wyniku nie można jednak utożsamiać ze wzrostem ryzyka poronienia: w największym badaniu połączono poronienia i świadome przerwania ciąży. – Miliony kobiet stosują już agonistów receptora GLP-1, ale pozostają ważne pytania bez odpowiedzi dotyczące ich wpływu na płodność, ciążę oraz zdrowie matki i dziecka. Kobiety zasługują na jaśniejsze dowody – mówiła prof. Claire Meek z Centrum Badań nad Cukrzycą w Leicester.

Przełom musi dotrzeć do gabinetu

Między obiecującym wynikiem badania a poprawą życia pacjenta pozostaje droga, której nie pokona sama nowa cząsteczka. – Na kongresie prezentowanych jest wiele wspaniałych terapii. Kolejny krok to przeniesienie badań pokazujących ich skuteczność do praktyki, tak aby coraz więcej osób mogło odnieść korzyść – mówiła Gretchen A. Piatt z University of Michigan Medical School.

Jej zdaniem w opiece nad osobami z cukrzycą i chorobami sercowo-naczyniowymi trzeba łączyć kontrolę glikemii, ciśnienia i cholesterolu. Przeszkodą bywa niepełne leczenie, niechęć pacjentów do kolejnych leków i słabe wykorzystanie doświadczeń przez system. – Z perspektywy systemu czasem nie uczymy się wystarczająco dobrze na podstawie terapii, które działały, aby poprawiać opiekę nad pacjentami w przyszłości – oceniała.

W Mediolanie widać było, skąd bierze się entuzjazm diabetologów: można skuteczniej leczyć, wcześniej wykrywać chorobę i szukać rozwiązań dla osób, którym dotychczasowe terapie nie wystarczają. O tym, jak wiele zmieni to w życiu chorych, zdecyduje jednak to, co wydarzy się po kongresie – w gabinetach i codziennej opiece nad pacjentami.