Pneumokokowe zapalenie płuc. Bakteria bardzo niebezpieczna dla ludzi

Zapalenie płuc jest chorobą znaną od początku ludzkości. Pisał o niej już Hipokrates ok. 460–370 r. p.n.e., podkreślając, że „ zapalenie i schorzenia opłucnej charakteryzują się: ostrą gorączką, bólem po jednej stronie lub obu, obecnością kaszlu przy oddychaniu, a wykrztuszane plwociny są o zabarwieniu jasnym lub szarym”. Według „ojca medycyny” zapalenie płuc to choroba nieuleczalna.

Według Mojżesza Majmonidesa (1135–1204 r.), żydowskiego filozofa i lekarza, „podstawowymi objawami zawsze występującymi przy zapaleniu płuc są: ostra gorączka, kłujący opłucnowy ból z boku, krótkie i szybkie oddechy, nierówny puls i kaszel”.

W podobny sposób opisywano chorobę aż do XIX w. i niewiele więcej o niej wiedziano. Dopiero w 1875 r. niemiecki patolog Edwin Klebs zaobserwował bakterie w drogach oddechowych osób, które zmarły z powodu zapalenia płuc. Siedem lat później, w 1882 r., inny niemiecki patolog Carl Friedländer zidentyfikował bakterię odpowiedzialną za zapalenie płuc. A dwa lata później Albert Fränkel, niemiecki lekarz żydowskiego pochodzenia, wskazał na Streptococcus pneumoniae jako przyczynę bakteryjnego zapalenia płuc. Samą bakterię w 1881 r. odkryli Ludwik Pasteur wraz z Charlesem Chamberlandem oraz niezależnie George Sternberg.

Na początku XX w. „ojciec współczesnej medycyny” sir William Osler określił zapalenie płuc jako „straszliwy mór”, bo w tamtych czasach powodowało ono więcej zgonów niż gruźlica. Mawiano nawet, że zapalenie płuc to „przyjaciel staruszka”, bo powoduje szybką i bezbolesną śmierć.

Sytuacja zmieniła się dopiero po odkryciu, a następnie wyizolowaniu penicyliny. Dokonała tego w 1938 r. grupa trzech naukowców, w skład której obok szkockiego bakteriologa Alexandra Fleminga weszli Howard Walter Florey oraz Ernst Boris Chain. Za swoje odkrycie zostali oni uhonorowani w 1945 r. Nagrodą Nobla.

Niełatwe leczenie

Zapalenie płuc to choroba atakująca pęcherzyki płucne. Mogą ją wywołać m.in. wirusy, grzyby, bakterie. Typowe objawy kliniczne to kaszel, często z odkrztuszaniem ropnej plwociny, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, poty, ból w klatce piersiowej (zwykle zlokalizowany nie za mostkiem, tylko w bocznych częściach klatki piersiowej, i nasilający się przy głębokim oddychaniu lub kaszlu). U części chorych występuje duszność.

Na zapalenie płuc najczęściej chorują dzieci, ludzie po 65. roku życia oraz osoby dorosłe przewlekle chore, ze współistniejącymi problemami zdrowotnymi. Choroby płuc, a zwłaszcza przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby serca, wątroby, nerek, zespół nerczycowy, cukrzyca, nowotwory i wszystkie stany upośledzonej odporności, niezależnie od ich pochodzenia, sprzyjają rozwojowi i ciężkiemu przebiegowi choroby.

Zapalenie płuc dzielimy na pozaszpitalne (u chorych, którzy nie przebywają w szpitalu) i szpitalne (u chorych przebywających w szpitalu powyżej 48 godzin). Bakterią, która powoduje 35 proc. pozaszpitalnych zapaleń płuc, jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Jest ona odpowiedzialna nie tylko za zapalenie płuc, ale także za zapalenie opon mózgowych, zapalenie ucha i sepsę u ludzi.

Lekarz diagnozuje chorobę za pomocą opukiwania i osłuchiwania klatki piersiowej. Dla potwierdzenia rozpoznania zwykle wykonywany jest radiogram klatki piersiowej, na którym uwidacznia się zacienienie części miąższu płuc. W badaniach laboratoryjnych typowo stwierdza się leukocytozę (zwiększenie liczby białych krwinek, spośród których w zapaleniu płuc większość stanowią neutrofile) oraz zwiększone stężenie CRP (białko, którego stężenie wzrasta w wielu stanach zapalnych).

Do leczenia zapalania płuc konieczne są antybiotyki, które podaje się choremu przez tydzień. Leczenia nie ułatwia jednak także fakt, że bakterie pneumokokowe są oporne na działanie antybiotyków i wywołane przez nie zakażenia źle się leczą. – Leczenie zakażeń pneumokokowych nie jest proste. Często konieczna jest hospitalizacja, co w dobie SARS-CoV-2 jest obciążone dodatkowym ryzykiem. W przebiegu pneumokokowego zapalenia płuc może dojść do zaostrzenia choroby przewlekłej, na którą cierpi pacjent. Tworzy się błędne koło, bo pneumokokowe zapalenie płuc powoduje zaostrzenie chorób przewlekłych, a to utrudnia leczenie zapalenia płuc – mówi prof. Aneta Nitsch-Osuch, kierownik Zakładu Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego WUM.

Za dużo zgonów

W ciągu roku na zapalenie płuc zapada aż 450 milionów ludzi na świecie, a cztery miliony z nich umiera. Na terenie Unii Europejskiej co roku z powodu ostrej infekcji dolnych dróg oddechowych trafia do szpitala ponad milion obywateli, a 120 tys. umiera.

Sytuacja w Polsce nie jest lepsza. W naszym kraju co roku choruje 100 tysięcy osób. To oficjalne dane. Prawdopodobnie zapaleń płuc jest w Polsce dwa razy więcej, bo część jest niehospitalizowana i nierejestrowana. Dane sprzed dwóch lat (ostatnie) pokazują, że na zapalenie płuc zmarło w ciągu roku aż 18,5 tys. Polaków. Pod względem śmiertelności jesteśmy na jednym z czołowych miejsc w Unii Europejskiej. Gorzej jest na Słowacji, w Wielkiej Brytanii i w Portugalii.

Zapalenie płuc stanowi ok. 50 proc. hospitalizacji z powodu chorób układu oddechowego u osób dorosłych w Polsce. W 2019 r. blisko 60 tys. osób dorosłych trafiło do szpitala właśnie z tego powodu. W przypadku zachorowania na pneumokokowe zapalenie płuc może umrzeć 1 na 20 osób, ale wskaźnik ten może być wyższy wśród osób starszych. Szacuje się, że w 2013 r. 1 na 5 zgonów wśród osób dorosłych spowodowanych infekcjami dolnych dróg oddechowych był związany z pneumokokowym zapaleniem płuc.

Dr Michał Sutkowski, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych, podczas panelu eksperckiego „Pneumokoki poważnym zagrożeniem podczas Covid”, który odbył się na początku listopada w „Rzeczpospolitej”, przyznał, że z zapaleniem płuc w swojej praktyce spotyka się bardzo często, szczególnie u osób powyżej 65. roku życia, z chorobami przewlekłymi, układu krążenia, POChP, cukrzycą, otyłością czy z różnymi niedoborami odporności. – Często chory trafia do szpitala z innych powodów, takich jak zaostrzenie niewydolności krążenia czy złamanie szyjki kości udowej, ale powodem jego zgonu jest streptococcus pneumoniae – zauważył lekarz.

Jest to szczególnie niebezpieczne zwłaszcza w czasach pandemii, bo badania wykazały, że pneumokoki mogą być przyczyną koinfekcji w przebiegu Covid-19. To dlatego, że infekcja wirusowa może otwierać drogę bakteriom i przyczynić się np. do rozwoju zapalenia płuc.

Streptococcus pneumoniae jest jednym z najczęstszych patogenów wykrywanych u pacjentów hospitalizowanych z powodu grypy. Ciężka grypa może sprzyjać rozwojowi pneumokokowego zapalenia płuc. Nawet 35 proc. przypadków hospitalizacji z powodu grypy prowadzi do jednoczesnego zakażenia pneumokokami. A pogrypowe bakteryjne zapalenie płuc stanowi główną przyczynę chorobowości i umieralności w okresie epidemii lub pandemii grypy.

U osób dorosłych w wieku 65 lat i starszych ryzyko hospitalizacji z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) było około sześć razy większe niż u osób dorosłych w wieku 18–64 lat. U osób dorosłych cierpiących na określone choroby przewlekłe (cukrzycę, zastoinową niewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc) ryzyko hospitalizacji z powodu PZP było od trzech do dziewięciu razy większe niż u osób dorosłych nieobciążonych chorobami towarzyszącymi. Ryzyko hospitalizacji u dorosłych pacjentów z cukrzycą jest trzy razy wyższe, z zastoinową niewydolnością serca – pięć razy wyższe, z POCHP – dziewięć razy wyższe.

Koszty i standardy

Globalny koszt ekonomiczny zapalenia płuc szacuje się na 17 mld dolarów rocznie. W 2012 r. szacunkowe łączne koszty leczenia zapalenia płuc w Stanach Zjednoczonych wyniosły 20 mld dolarów; średni koszt pojedynczej hospitalizacji z powodu zapalenia płuc wynosi ponad 15 tys. dolarów. Łączne roczne koszty leczenia zapalenia płuc w Europie oszacowano na 10 mld euro.

Z kolei Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wskazała, że koszt leczenia antybiotykami dla wszystkich dzieci z zapaleniem płuc w 66 krajach szacuje się na około 109 mln dolarów rocznie. Kwota ta obejmuje antybiotyki i diagnostykę w leczeniu zapalenia płuc.

Z uwagi na wciąż wysoką śmiertelność, a także ogromne koszty związane z leczeniem, szczególnie ważna jest profilaktyka. WHO i UNICEF (na zapalenie płuc najczęściej chorują dzieci) rekomendują nie tylko karmienie piersią czy zachowanie higieny i częste mycie rąk, ale także wprowadzenie obowiązkowych szczepień.

Powszechne (bezpłatne) szczepienia przeciw pneumokokom niemowląt i dzieci obejmują podanie dwóch dawek szczepienia podstawowego w pierwszym roku życia oraz dawki uzupełniającej w drugim roku życia (tzw. schemat 2+1) i prowadzone są w 24 z 28 państw Unii Europejskiej, a ponadto w Albanii, Islandii, Norwegii, Szwajcarii.

Ponadto szczepienie dzieci z określonych grup ryzyka obejmuje podanie 3 dawek szczepienia podstawowego w pierwszym roku życia oraz dawki uzupełniającej w drugim roku życia (schemat 3+1).

Polska jest krajem, który dość długo ociągał się z wprowadzeniem do dziecięcego kalendarza szczepień szczepionkę przeciwko pneunokokom. Bezpłatna szczepionka dla wszystkich dzieci znalazła się w nim dopiero w styczniu 2017 r. Ociągano się z tym kilka lat, od dawna zabiegały o to środowiska medyczne i wskazywały na to światowe wytyczne. W rezultacie rodzice, którzy chcieli zaszczepić dziecko, musieli za to płacić z własnej kieszeni. A nie wszystkich było na to stać.

Szczepienia dzieci, poza zapobieganiem zapaleniu płuc czy częstemu u najmłodszych zapaleniu ucha, mają tę zaletę, że ograniczają możliwość rozprzestrzeniania się choroby. Często zdarza się bowiem, że dzieci przechodzą zakażenia bezobjawowo, ale mogą się od nich zakazić ich rodzice i dziadkowie, dla których choroba może być bardzo niebezpieczna.

Dlatego też szczepienia zalecane są także osobom dorosłym. Dla osób dorosłych dostępne są skuteczne szczepienia, które chronią przed inwazyjną chorobą pneumokokową oraz pneumokokowym zapaleniem płuc. Szczepionka polisacharydowa starszego typu wymaga powtarzania zaszczepienia, szczepionka skoniugowana wymaga tylko jednego podania. Szczepionkę przeciw pneumokokom można podawać razem ze szczepionką przeciw grypie. – O ile jednak szczepienia przeciwko pneumokokom od stycznia 2017 r. są dla dzieci refundowane i prowadzone na masową skalę, o tyle stanowią nowość, jeśli chodzi o zabezpieczenie osób po sześćdziesiątce lub młodszych, ale obarczonych czynnikami ryzyka. Każdy lekarz rodzinny ma schemat szczepień dorosłych ustawiony albo według wieku, albo według jednostek chorobowych, i każdy może dobrać pacjentowi zestaw szczepionek, które są mu potrzebne. W tym roku największa liczba osób dorosłych zaszczepiła się przeciw pneumokokom i grypie, co jest szczególnie ważne w dobie Covid-19, kiedy korzystanie z tych dwóch szczepień może być najważniejsze – mówił podczas debaty w „Rzeczpospolitej” prof. Jacek Wysocki, były rektor Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (UMP), kierownik Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej UMP.

Problem także w tym, że choć ta liczba rośnie, Polacy nie są jednak chętni do szczepień. Lekarzom rodzinnym wciąż trudno przekonać wielu pacjentów do szczepień, bo w społeczeństwie utarło się, że są one zarezerwowane dla dzieci i kończą się w 19. roku życia szczepieniem przeciwko tężcowi.

To może się zmienić, ale pod warunkiem, że będą one bardziej dostępne.